دوره 11، شماره 2 - ( فصلنامه علمی تخصصی طب کار یزد 1398 )
جلد 11 شماره 2 صفحات 78-67 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Research code: ---
Ethics code: IR.SSU.SPH.REC.1397034
Clinical trials code: ----
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Mirzabeigi H, Halvani G, Zare S, Anooshe V, Jambarsang S, Soltani Rafsanjani N A. Evaluating and managing the probability of medical errors in nursing personnel using the HEART method. tkj 2019; 11 (2) :67-78
URL: http://tkj.ssu.ac.ir/article-1-1042-fa.html
URL: http://tkj.ssu.ac.ir/article-1-1042-fa.html
میرزابیگی هادی، حلوانی غلامحسین، زارع سجاد، انوشه ویداسادت، جام برسنگ سارا، سلطانی رفسنجانی نسیم علی. ارزیابی و مدیریت احتمال بروز خطاهای پزشکی در پرسنل پرستاری با استفاده از روش HEART. فصلنامه علمی تخصصی طب کار. 1398; 11 (2) :67-78
هادی میرزابیگی* 
، غلامحسین حلوانی ، سجاد زارع ، ویداسادت انوشه ، سارا جام برسنگ ، نسیم علی سلطانی رفسنجانی
، غلامحسین حلوانی ، سجاد زارع ، ویداسادت انوشه ، سارا جام برسنگ ، نسیم علی سلطانی رفسنجانی
دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد ، mirzabeygihadi@gmail.com
چکیده: (3077 مشاهده)
مقدمه: خطاهای پزشکی صدمات جدی و اغلب قابل پیشگیری برای بیماران ایجاد میکنند. بررسی و مطالعه خطاهای انسانی و استفاده از آنها بعنوان فرصتی جهت یادگیری، عاملی کلیدی در تلاش برای بهبود ایمنی بیمار و کیفیت مراقبت در بیمارستانها میباشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی جهت کاهش ریسک آنها در پرسنل پرستاری با استفاده از روش ارزیابی و کاهش خطاهای انسانی (HEART) انجام پذیرفت.
مواد و روشها: این مطالعه توصیفی تحلیلی بصورت مقطعی در سال 1397 و در یکی از بیمارستانهای شهر رفسنجان انجام پذیرفت. در ابتدا تحلیل سلسله مراتبی وظیفه با استفاده از روش HTA انجام و وظائف پرستاران مشخص گردید. در مرحله بعد احتمال خطاهای انسانی آنها در طی انجام کار برای کلیه وظائف با استفاده از روش HEART تعیین و عوامل و شرایطی که در ایجاد خطا مؤثر بودند تعیین شد. در نهایت با توجه به این شرایط پیشنهاداتی در جهت کاهش احتمال ایجاد این خطاها ارائه گردید.
یافته ها: میانگین (انحراف معیار) نمره خطای انسانی برای وظائف مختلف شغل پرستاری 79/1 (44/3) تعیین شد. بیشترین احتمال رخداد خطا در رابطه با وظیفه تنظیم و بکارگیری DC شوک در موارد اضطراری با نمره 48/14 تعیین شد. کمترین احتمال رخداد خطا نیز برای وظیفه مراقبت پوستی با نمره 0014/0 تعیین شد. نتایج مطالعه حاضر دررابطه با شرایطی که میتواند در پرستاران منجر به ایجاد خطای انسانی شود نشان داد مهمترین شرایط بوجود آورنده خطا در پرستاران مورد بررسی "تازه کار بودن و عدم تجربه"، "استرس بالا"، "ابزار کار غیرقابل اعتماد"، "عدم شفافیت سیستم کنترلی" و "عدم وضوح و تأیید به موقع و مستقیم اقدام" میباشد. بالاترین میانگین نمره احتمال خطای انسانی برای وظائف نوع C و با نمره 34/4 تعیین شد. همچنین میانگین نمره احتمال خطای انسانی برای وظائف نوع D، E و G به ترتیب از راست به چپ 253/0، 198/0 و 00206/0 تعیین شد. نتایج حاصل از آزمون ناپارامتری کروسکال والیس نشان داد تفاوت معناداری از نظر آماری بین میانگین رتبه نمرات احتمال خطای انسانی گروههای مختلف وجود دارد (001/0 >P-Value).
نتیجه گیری: با توجه به پیامدهای بحرانی بروز خطاهای انسانی در فعالیتهای کاری پرستاران، تدوین دستورالعمل تخصصی جهت فعالیتهای مختلف آنان، ارائه آموزشهای تخصصی و همچنین بازآموزی مهارتهای علمی و عملی افزایش نیروی کادر درمانی، کاهش اضافه کاریها و منظم نمودن شیفتهای کاری جهت افزایش قابلیت اطمینان عملکرد کادر درمانی و آشنایی پرسنل با خطراتی که ممکن است در نتیجه خطاها در بیماران ایجاد گردد بمنظور کاهش احتمال بروز خطا در پرستاران ضروری به نظر میرسد.
مواد و روشها: این مطالعه توصیفی تحلیلی بصورت مقطعی در سال 1397 و در یکی از بیمارستانهای شهر رفسنجان انجام پذیرفت. در ابتدا تحلیل سلسله مراتبی وظیفه با استفاده از روش HTA انجام و وظائف پرستاران مشخص گردید. در مرحله بعد احتمال خطاهای انسانی آنها در طی انجام کار برای کلیه وظائف با استفاده از روش HEART تعیین و عوامل و شرایطی که در ایجاد خطا مؤثر بودند تعیین شد. در نهایت با توجه به این شرایط پیشنهاداتی در جهت کاهش احتمال ایجاد این خطاها ارائه گردید.
یافته ها: میانگین (انحراف معیار) نمره خطای انسانی برای وظائف مختلف شغل پرستاری 79/1 (44/3) تعیین شد. بیشترین احتمال رخداد خطا در رابطه با وظیفه تنظیم و بکارگیری DC شوک در موارد اضطراری با نمره 48/14 تعیین شد. کمترین احتمال رخداد خطا نیز برای وظیفه مراقبت پوستی با نمره 0014/0 تعیین شد. نتایج مطالعه حاضر دررابطه با شرایطی که میتواند در پرستاران منجر به ایجاد خطای انسانی شود نشان داد مهمترین شرایط بوجود آورنده خطا در پرستاران مورد بررسی "تازه کار بودن و عدم تجربه"، "استرس بالا"، "ابزار کار غیرقابل اعتماد"، "عدم شفافیت سیستم کنترلی" و "عدم وضوح و تأیید به موقع و مستقیم اقدام" میباشد. بالاترین میانگین نمره احتمال خطای انسانی برای وظائف نوع C و با نمره 34/4 تعیین شد. همچنین میانگین نمره احتمال خطای انسانی برای وظائف نوع D، E و G به ترتیب از راست به چپ 253/0، 198/0 و 00206/0 تعیین شد. نتایج حاصل از آزمون ناپارامتری کروسکال والیس نشان داد تفاوت معناداری از نظر آماری بین میانگین رتبه نمرات احتمال خطای انسانی گروههای مختلف وجود دارد (001/0 >P-Value).
نتیجه گیری: با توجه به پیامدهای بحرانی بروز خطاهای انسانی در فعالیتهای کاری پرستاران، تدوین دستورالعمل تخصصی جهت فعالیتهای مختلف آنان، ارائه آموزشهای تخصصی و همچنین بازآموزی مهارتهای علمی و عملی افزایش نیروی کادر درمانی، کاهش اضافه کاریها و منظم نمودن شیفتهای کاری جهت افزایش قابلیت اطمینان عملکرد کادر درمانی و آشنایی پرسنل با خطراتی که ممکن است در نتیجه خطاها در بیماران ایجاد گردد بمنظور کاهش احتمال بروز خطا در پرستاران ضروری به نظر میرسد.
واژه‌های کلیدی: احتمال خطای انسانی، پرستاران، روش HEART، خطاهای پزشکی
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
