Occupational Medicine Quarterly Journal

fa بررسی سیستمی خطاهای انسانی و سازمانی در اتاق‌های کنترل معادن A System-Level Investigation of Human and Organizational Failures in Mining Control Rooms ایمنی و حوادث ناشی از کار Safety and occupational accidents پژوهشي Research مقدمه: در صنایع با ریسک بالا، به‌ویژه معادن، بروز حوادث اغلب ناشی از برهم‌کنش پیچیده عوامل انسانی و ساختارهای سازمانی است. اتاق کنترل به‌عنوان مرکز فرماندهی عملیات، نقش کلیدی در تضمین ایمنی و پایداری فرآیندهای تولید ایفا می‌کند؛ ازاین‌رو بررسی و تحلیل خطاهای محتمل در این بخش اهمیت ویژه‌ای دارد. روش بررسی: در این مطالعه، به‌منظور شناسایی و دسته‌بندی عوامل مؤثر بر خطاها، از چارچوب سیستم تحلیل و طبقه‌بندی عوامل انسانی استفاده شد. همچنین برای برآورد کمی احتمال وقوع خطاها، رویکرد منطق فازی به کار گرفته شد. داده‌ها از طریق پرسشنامه‌های تخصصی و اخذ نظرات خبرگان گردآوری و با استفاده از متغیرهای زبانی و توابع عضویت فازی تحلیل شدند. نتایج:. نتایج نشان داد که بیشترین احتمال بروز خطا به سطح عوامل سازمانی اختصاص دارد (حدود 8/99 درصد) که بیانگر نقش تعیین‌کننده سیاست‌ها، مدیریت منابع و جو سازمانی در شکل‌گیری خطاها است. در مرتبه بعد، نظارت ناایمن با احتمال 1/54 درصد قرار گرفت که نشان‌دهنده ضعف در کنترل، پایش و اصلاح به‌موقع انحرافات می‌باشد. همچنین پیش‌شرط‌های اعمال ناایمن (1/36 درصد) و خود اعمال ناایمن (8/24 درصد) در رتبه‌های بعدی قرار گرفتند. نتیجه‌گیری: تحلیل سلسله‌مراتبی سطوح مطالعه نشان داد که خطاها دارای ماهیتی زنجیره‌ای بوده و ریشه بسیاری از آن‌ها در لایه‌های بالادستی سیستم نهفته است. به‌طوری‌که اختلال در سطح سازمانی می‌تواند به‌صورت آبشاری سایر سطوح را تحت تأثیر قرار دهد و احتمال وقوع رویداد نهایی را به‌طور چشمگیری افزایش دهد. این الگو بر اهمیت رویکردهای پیشگیرانه در سطح مدیریت کلان تأکید دارد.   Introduction: In high-risk industries, particularly mining, accidents frequently arise from complex interactions between human elements and organizational structures. The control room, as the operational command center, plays a critical role in maintaining safety and ensuring the continuity of production processes. Therefore, identifying and analyzing potential errors in this environment is of paramount importance. Methods: In this study, the Human Factors Analysis and Classification System was applied to systematically identify and categorize factors contributing to errors. In addition, fuzzy logic was employed to quantitatively estimate the likelihood of error occurrence. Data were collected through structured questionnaires and expert judgments, and analyzed using linguistic variables and fuzzy membership functions. Results: The findings indicated that the highest probability of error was associated with organizational factors (approximately 99.8%), highlighting the decisive role of policies, resource management, and organizational climate in error formation. Unsafe supervision ranked second with a probability of 54.1%, reflecting deficiencies in monitoring, control, and timely corrective actions. Furthermore, preconditions for unsafe acts (36.1%) and unsafe acts themselves (24.8%) were identified as other significant contributors. Conclusion: The hierarchical analysis based on study revealed that errors exhibit a chain-like nature, with many root causes embedded in higher system levels. Disruptions at the organizational level can propagate downward in a cascading manner, significantly increasing the likelihood of adverse events. These findings underscore the importance of adopting preventive strategies at the macro-management level.   منطق فازی, اتاق کنترل, خطاهای انسانی و سازمانی Fuzzy Logic, Control Room, Human and Organizational Errors 55 70 http://tkj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1403-1&slc_lang=fa&sid=1 Freydon Laal فریدون لعل fereydoonlaal@gmail.com 0000-0002-8410-3511 No Social Determinants of Health Research Center, Department of Occupational Health Engineering, School of Health, Birjand University of Medical Sciences, Birjand, Iran دانشگاه علوم پزشکی بیرجند Rohollah Fallah روح اله فلاح fallah134@gmail.com 0000-0003-3112-6733 No Department of Occupational Health Engineering, School of Health, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, yazd, Iran دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد Baran Abedi باران عابدی abedibaran82@gmail.com 0009-0000-8576-8059 Yes Master's student, Department of Health, Safety and Environmental Management, School of Health, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, yazd, Iran دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد Vali Sarsangi ولی سرسنگی sarsangi.vali@gmail.com 0000-0002-8915-0544 No Department of Occupational Health Engineering, School of Health, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, yazd, Iran دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد