دوره 13، شماره 2 - ( فصلنامه علمی تخصصی طب کار یزد 1400 )                   جلد 13 شماره 2 صفحات 10-1 | برگشت به فهرست نسخه ها

Ethics code: IR.ACECR.JDM.REC.1399.015


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

akhavan A, salehi reyhani S H, Halvani G. Analysis of Fractures and Disability Defects Accidents in Lian Oil Company by Tripod Beta Technique. tkj. 2021; 13 (2) :1-10
URL: http://tkj.ssu.ac.ir/article-1-1110-fa.html
اخوان آفرین، صالحی ریحانی سید هادی، حلوانی غلامحسین. تجزیه و تحلیل عوامل ریشه‌ای حوادث منجر به پیامدهای شدید در شرکت نفت لیان با استفاده از تکنیک تریپود بتا. فصلنامه علمی تخصصی طب کار. 1400; 13 (2) :10-1

URL: http://tkj.ssu.ac.ir/article-1-1110-fa.html


دانشگاه علم و هنر ، akhavan@sau.ac.ir
متن کامل [PDF 884 kb]   (505 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (719 مشاهده)
متن کامل:   (942 مشاهده)
 
تجزیه و تحلیل عوامل ریشه‌ای حوادث منجر به پیامدهای شدید در شرکت نفت لیان با استفاده از تکنیک تریپود بتا
 
آفرین اخوان[1]*، سید هادی صالحی ریحانی2، غلامحسین حلوانی3
 
چکیده
مقدمه: بدون شک اوّلین گام در راستای پیشگیری از حوادث، آنالیز آنها به منظور شناسایی علل ریشه‌ای است. در این مطالعه عوامل ریشه‌ای حوادث منجر به پیامدهای شدید با استفاده از تکنیک تریپود بتا در شرکت نفت لیان تجزیه و تحلیل شده است.
روش بررسی: این مطالعه به روش توصیفی تحلیلی است. در این پژوهش تجزیه و تحلیل حوادث در دو واحد بشکه سازی و بشکه پرکنی شرکت پالایش و تجارت نفت لیان در سال 1399 انجام شده است. روش تریپود بتا (Tripod-beta) یکی از روش‌های ریشه‌یابی حوادث است، که به دلیل نگرش خاص به عنصر خطای انسانی به طور وسیع در صنایع نفتی استفاده می‌شود. با استفاده از نرم‌افزار investigator، نمودار تریپود بتا مربوط به سه حادثۀ شکستگی و نقص عضو رسم شد و پس از ثبت و شناخت علل و موانع مربوط، اقدامات اصلاحی برای جلوگیری از بروز حوادث مشابه بیان شد. اساس کنترل حوادث، ایجاد سیستم‌های کنترلی و دفاعی مناسب به نحوی است که از تلاقی و برهم کنش عامل خطر و عامل هدف جلوگیری شود.
نتایج: نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که عدم رعایت اصول ایمنی به دلیل کاهش آگاهی کارکنان و کمبود آموزش‌های دوره‌ای بلند مدت و کوتاه مدت از عوامل ریشه‌ای حوادث مطالعه شده و بالاترین تأثیر را در رویدادهای مزبور داشته است. 45 درصد موارد مربوط به این علت حادثه بوده است. سایر موارد بعد از آموزش تقریباً به یک اندازه در رخداد رویدادها تأثیرگذار بوده‌اند. هر کدام از موارد 11 درصد علل مربوط به حوادث را به خود اختصاص داده‌اند.
نتیجه‌گیری: تکنیک تریپود بتا در حال حاضر یکی از بهترین روش‌های ریشه‌یابی حوادث است. همچنین نتایج بدست آمده حاکی از آن است که انجام اقدامات مؤثر در فاز زمانی نرمال یعنی بکارگیری افراد با مهارت استعداد بالاتر و انجام آموزش‌های بدو استخدام و انجام دیدگاه بالادستی یعنی هماهنگی اپراتور با سخت افزار و روش‌های اجرایی در فاز ایده و تفکر و طراحی به میزان زیادی از رخداد حوادث جلوگیری خواهد کرد.
واژه‌های کلیدی: تجزیه و تحلیل حوادث، تریپود بتا، ریشه‌یابی حوادث
 
 
 
مقدمه
 
امروزه فراورده‌های مصرفی صنعت نفت چنان با زندگی همه مردم عجین شده است که در عمل زندگی کردن بدون استفاده از آن‌ها قابل تصور نیست (1). به ‌هر حال این صنعت موجب خطرات زیادی در داخل کارگاه‌ها و همچنین بین کارگاه‌ها ی مرتبط با محیط زیست شده است. بنابراین ضروری است برای کاهش مخاطرات و پیامدهای سوء ناشی از آن‌ها از انواع روش‌های ارزیابی و مدیریت ریسک و همچنین تجزیه و تحلیل تکنیک‌های ریشه‌یابی حوادث استفاده شود (2). در ضمن آمار مربوط به حوادث فرایندهای از جمله صنایع نفت و گاز از دهه هشتاد میلادی در قرن بیستم به بعد به‌طور چشمگیری رو به افزایش است و این حوادث همگی پیامدهای بسیار بالایی داشته‌اند (3). به‌طور مثال حادثه شرکت گاز لانگفورد در استرالیا در سال 1998 باعث کشته شدن 2 نفر، مجروح شدن 3 نفر و بیکاری 250000 کارگر به مدت دو هفته شد. همچنین در جولای سال 2001 انفجار در پالایشگاه شهر دلیور فرانسه، 1 نفر کشته و 8 مصدوم به‌جا گذاشت. در جولای 1988 انفجار مهیب در سکوی فراساحلی پایپر آلفا باعث کشته شدن 167 نفر و تخریب کامل سکو شد (4).
این حوادث همگی ضایعات فراوانی را برای کشورها، جوامع، سازمانها و کارکنان آنها به همراه داشته است و منجر به از دست رفتن زمان کاری و سرمایه‌های انسانی و مادی بسیار شده است. از این‌رو فرایند بررسی و تجزیه و تحلیل تک‌تک حوادث فرایندی باعث شناسایی و تعیین دلایل وقوع آنها شده و در نهایت باعث عبرت‌آموزی برای تمام صنایع فرایندی از جمله صنایع نفت، گاز و پتروشیمی در حال توسعه در کشورهای ذیربط خواهد شد؛ در ضمن باعث جلوگیری از وقوع مجدد آنها در صنایع نفتی می‌شود و علاوه بر سود، بهره‌وری و کنترل زیان موجب تأمین ایمنی و حفظ جان و سلامت نیروهای متخصص در صنایع فرایندی از جمله پالایشگاه‌ها و صنایع فراوری نفت و گاز خواهد شد (5). بدین‌منظور شناسایی و تجزیه و تحلیل حوادث اجتناب‌ناپذیر است و لازم است پیرامون حادثه توضیحات لازم ارائه شود.
حادثه یک واقعه یا زنجیره‌ای از وقایع است که می‌تواند موجب بروز آسیب، بیماری یا خسارت به تجهیزات، افراد و محیط زیست شود (6). اساس کنترل حوادث، ایجاد سیستم‌های کنترلی و دفاعی مناسب به نحوی است که از تلاقی و برهم کنش عامل خطر و عامل هدف جلوگیری شود. در مواقعی که این سیستم‌های کنترلی و دفاعی موجود نبوده و یا از عملکرد مناسب برخوردار نباشد امکان برهم کنش دو عامل مزبور فراهم شده و رویداد بروز می‌کند. در روش تجزیه تحلیل حوادث، این سیستم‌ها مورد بررسی قرار گرفته، علل نقص کارکرد آنها مشخص می‌شود. ریشه‌یابی حوادث (Root Cause Analysis) آخرین و کاراترین روش بررسی علل حوادث است که با تقسیم‌بندی علل در سه طبقه علل مستقیم Direct Cause))، علل غیر مستقیم (Indirect Cause) و علل ریشه‌ای (Basic Cause). زمینه بررسی‌های دقیق‌تر برای یافتن علل ریشه‌ای در یک قانون نظام‌مند را فراهم می‌کند(7). علل غیرمستقیم از اعمال ناایمن و یا از شرایط ناایمن سرچشمه می‌گیرند. بررسی علل ریشه‌ای می‌تواند کمک زیادی به حل مشکلات ایمنی در سازمان نماید و تأثیر قابل ملاحظه‌ای در کاهش حوادث داشته باشد. از جمله این علل می‌توان به خطا در طراحی، نقص در خط‌مشی و آموزش ضعیف اشاره کرد. استفاده از تکنیک‌های تجزیه و تحلیل حوادث به صورت ریشه‌ای و ساختار یافته از قبیل تکنیک تریپود بتا در سازمان می‌تواند نتایج مهمی از جمله کاهش هزینه‌ها، کاهش خسارت‌ها و مهم‌تر از همه، کار در محیط ایمن را فراهم کند که همگی این نتایج، منجر به افزایش بهره‌وری خواهد شد. ضمناً استفاده از این تکنیک‌ها در مبحث مدیریت ریسک مدرن می‌تواند در شناسایی خطر به صورت واکنشی بسیار مفیدبوده استفاده شود (8).
با توجه به مطالعۀ احمدی و همکاران (1396) روش بهینه برای تجزیه وتحلیل حوادث صنعت نفت، روش تریپود بتا را پیشنهاد کردند و نتایج نشان داد که این تکنیک در اینگونه فرایندها برای شناسایی عوامل ریشه‌ای حوادث نتایج خوبی را ارائه خواهد داد (9). تکنیک تریپود بتا ساختار درختواره‌ای دارد که پیکرۀ اصلی آن از سه واژۀ عامل تغییر(خطر)، هدف، واقعه (رویداد) تشکیل شده است. در فاز دوم ساخت این درخت‌واره موانع و اقدامات کنترلی ضروری که یا وجود نداشته و یا اشتباه عمل کرده‌اند به آن اضافه می‌شود و در فاز نهایی درخت نهایی تریپود بتا مسیرهای علت بروز حادثه (علل مستقیم یا بی‌واسطه، پیش شرط‌ها و علل ریشه‌ای یا پنهان) برای هر رویداد نشان داده خواهد شد. به طور کلی سه مانع مؤثر (Effective Barrier)، مانع معیوب (Failed Barrier) و مانع مفقوده  (Missing Barrier)در حوادث، مورد شناسایی است که موانع حوادث این مقاله از نوع مانع معیوب، شناخته شد. این گره زمانی هنگامی نمایش داده می‌شود که عامل تغییر و هدف از طریق شکاف و نارسایی از آن عبور کنند و به هم برسند که نتیجۀ این ملاقات ایجاد واقعه است (10). مانع نامناسب (Inadequate Barrier) هم یکی از موانع است که اثر آن شبیه مانع مفقوده است و با نماد مانع مفقوده نمایش داده می‌شود. در ایران مطالعات مختلفی در خصوص تجزیه و تحلیل ریشه‌ای حادث با استفاده از تکنیک تریپود بتا (Tripod-beta) انجام شده است. کریمی و همکاران (2019) مطالعه‌ای را با استفاده از این روش در یک پروژه سدسازی انجام دادند و اعلام نمودند این تکنیک، بهترین تکنیک تجزیه و تحلیل است، ضمن آنکه در ترکیب با سایر تکنیک‌ها می‌تواند نیازهای بسیاری از سازمان‌ها را برآورد نماید (5). در مطالعه‌ای که توسط محمدفام و همکاران (1391) در خصوص مقایسۀ تکنیک تریپود بتا با FTA انجام شد، نتایج نشان داد روش FTA مناسب‌تر از تکنیک تریپود بتا است (11). در این زمینه محمودی هریس (1398) تجزیه و تحلیل حوادث نیروگاهی را با استفاده از تکنیک تریپد بتا انجام داد و 1592 علت پنهان را شناسایی کرد. همچنین اعلام کرد که تأکید بر اصلاح دلایل پنهان و همچنین در نظر گرفتن چرخه عمر سیستم با استفاده از این تکنیک در ریشه یابی عوامل سببی حوادث تأثیرگذار است (3). مسأله مورد بررسی در این پژوهش، بروز حادثه در شرکت نفت لیان است که با ریشه‌یابی آن حادثه، راهکارهای متناسبی برای جلوگیری از حوادث ارائه خواهد شد. در این پژوهش با توجه به کیفی بودن روش تریپود بتا از این روش برای آنالیز حوادث بزرگ در دو واحد بشکه سازی و بشکه پرکنی شرکت پالایش و تجارت نفت لیان استفاده می‌شود.
روش بررسی
این پژوهش از نوع توصیفی تحلیلی است. در این پژوهش تجزیه و تحلیل حوادث در دو واحد بشکه سازی و بشکه پرکنی شرکت پالایش و تجارت نفت لیان در سال 1399 انجام شده است. در مرحلۀ اوّل مطالعات کتابخانه‌ای انجام شد و در مرحلۀ بعد جمع آوری داده، صورت گرفت و پس از رسم نمودار تریپود بتا فرایند تجزیه و تحلیل انجام شد. ضمناً در مراحل شناسایی روند رویداد و رسم درختواره از یک تیم یا پانل خبرگان متشکل از محقق و دو نفر از مهندسین فرایند و سوپروایزر با سابقۀ سیستم استفاده شد که تمام مراحل کار با تأیید تیم صورت گرفت. مراحل کلیدی در تجزیه و تحلیل/ بررسی حادثه با موارد زیر شناسایی می‌شود:
- زنجیره رویدادها از علل کنترل شده آسیب به نتایج نهایی (نتایج نامطلوب)
- موانعی که باید در زنجیره رویدادها متوقف شود.
- علل اساسی این که چرا موانع در زنجیره رویدادها متوقف نشده است.
با این حال، اکثر تکنیک‌های بررسی حادثه فقط با زنجیره رویدادها و موانعی که شکست خورده‌اند سروکار دارند که اغلب ناشی از علائم و علل فوری شکست شناسایی شده است. برخلاف بتای سه پایه، تعداد معدودی از تکنیک‌ها به‌طور سیستماتیک با تجزیه و تحلیل دلایل شکست موانع سروکار داشته و به توسعه اقدامات برای اصلاح علل اساسی آنها کمک می‌شود. رسم نمودار تریپود بتا با استفاده از نرم‌افزار investigator انجام شده است. این نرم‌افزار بر این فرضیه استوار است: «جلوگیری به وسیله بررسی» (Prevention by Investigation). هدف این نرم‌افزار جلوگیری از وقوع حوادث تکراری، به وسیله بررسی حوادث پیشین است. این نرم‌افزار از 2 روش ریشه‌یابی حوادث و تریپود بتا پشتیبانی می‌کند. این نرم‌افزار قابلیت نگهداری از تمامی مدارک و داده‌ها را دارد و در نهایت پس از گرفتن اطلاعات مربوط به حادثه، نتایج خود را در قالب یک گزارش تحویل می‌دهد.
تعاریف نمادهای نمودار تریپود بتا به شرح زیر است:
2-1- علل سطحی (مستقیم)
عللی هستند که در ارتباط نزدیک با رویداد حادثه هستند. در بسیاری موارد این اشکالات مربوط به اعمال ناایمن افراد است (12).
2-2- علل غیر مستقیم (پیش شرط)
علل غیرمستقیم یا پیش شرط‌ها "جو و وضعیت" محیطی، روانی و موقعیتی سیستم و سازمان هستند که به رشد علت‌هایی بی‌واسطه کمک می‌کنند. به‌ عبارتی می‌توان پیش شرط را با پرسیدن این سؤال پیدا کرد (چرا فرد یا گروهی از افراد که مسبب شکست بوده‌اند این باور یا برداشت را داشته‌اند که عملشان ستودنی، اجتناب‌ناپذیر، عادی و معمولی بوده است؟) (10).
2-3- علل ریشه‌ای یا نهان
یک علت پنهان، منشأ یک پیش شرط سازمانی است، با این تعریف علت پنهان یک گره پایانی خواهد بود. تعداد زیادی از علت‌های پنهان می‌توانند به هر پیش شرط متصل شده باشد (10).
2-4- رویداد (Event)
رویداد تغییر حالتی است که از طریق مخاطره روی هدف تأثیرگذار است (13). رویدادهای مهم و رایج در عملیات نفت و گاز عبارتند از نشت گاز، نفت‌ریزی، تماس با لوله های داغ، تماس با جریان الکتریکی، انفجار، سقوط، تصادف (12).
2-5- خطر (Hazard)
منبع انرژی، ماده یا شرایطی است که پتانسیل ایجاد صدمه یا خسارت را دارد (13).
 
2-6- هدف (Object)
عبارتست از موضوع یا موردی که خطر متوجه آن شده و احتمالاً باعث ایجاد خسارت در آن شده است. از قبیل افراد، سرمایه، محیط زیست، اعتبار (7).
ملاحظات اخلاقی
این مقاله بخشی از پایان نامۀ کارشناسی‌ارشد رشته مهندسی ایمنی صنعتی دانشگاه علم و هنر با کد اخلاق IR.ACECR.JDM.REC.1399.015 است.
نتایج
به منظور ریشه‌یابی حوادث منجر به شکستگی و نقص عضو شرکت، ابتدا حوادث سال 98 به طور مختصر در جدول1 بیان می شود:
 
جدول1. خلاصه حوادث سال 98 (مستندات شرکت لیان، 1398)
علت حادثه پیامد شرح حادثه اقدام اصلاحی مدت استعلاجی
وجود فضای خالی (منهول) شکستگی مچ پای چپ حین جهش از روی منهول پای نامبرده به علت لیزخوردن در منهول گیر می‌کند. نصب گریتینگ/ مسدود کردن مناطقی که مخصوص تردد نیست 90 روز
گیر کردن دست ترک موئی مچ دست راست به علت قر بودن لبه‌ها بشکه از طبق سیمر آزاد و باعث برخورد دست با شاسی می‌شود خودداری از تعجیل در کار/ کنترل لبه‌ها قبل از جاگذاری  15 روز
اشیای تیز و برنده/ بی احتیاطی بریدگی پشت ساق پای راست به علت قرار دادن بشکه درون ریل پر و سقوط بشکه رعایت موارد ایمنی در کار/ تشدید نظارت سرپستان 7 روز
بی احتیاطی/ وجود فضای خالی کشیدگی تاندوم مچ پای چپ گیر‌کردن پا در جوی آب سطحی جنب کانکس ها رعایت موارد ایمنی در کار/ مسدود کردن مناطقی که مخصوص تردد نیست 5 روز
پاشش مواد داغ (قیر) سوختگی مچ دست راست حین سر پر بعلت فشار زیاد قیر تخلیه شده به اطراف پاشیده می‌شود باز کردن تدریجی شیر تخلیه 3 روز
وجود قسمتهای دوار گیر‌کردن انگشتان دست نقص عضو بافت نرم حین کنگره زدن بدنه به علت قرار دادن دست بر روی بدنه بشکه دست به داخل کشیده شد برعکس کردن دور چرخش موتور/ بازآموزی اصول ایمنی کار با ماشین آلات صنعتی 40 روز
وجود جسم معلق برخورد سینی بشکه با پا ضرب دیدگی پنجۀ پای چپ به علت سهل انگاری رانندۀ لیفتراک و قراردادن سینی روی پای نامبرده رعایت موارد ایمنی کار با لیفتراک/ بکارگیری ریگر 5 روز
 
 
  • شرح حادثه تاریخ 16/01/98
 
فرد پس از مراجعه به انبار مرکزی در حین بازگشت از انبار به ایستگاه کار از ناحیۀ مچ پای چپ دچار حادثه شد. شایان ذکر است نامبرده حین جهش از روی جوی آب به علت سکندری خوردن و در نتیجه گیر‌کردن پا در جوی آب دچار مصدومیت شد. نمودار تریپود بتای این حادثه در شکل (1) آورده شده است.
   
  • شرح حادثه تاریخ 04/03/98
اپراتور پس از قرار دادن درب بشکه بر روی طبق، اقدام به جاگذاری بدنۀ بشکه روی طبق دستگاه سیمر و فالس نمودن بشکه توسط پدال پایی می‌کند. که به علت سُربودن لبه‌های بشکه و عدم فیکس شدن در دهانه طبق، بدنۀ بشکه ضمن در رفتن از محل قرارگیری منجر به برخورد مچ دست با شاسی دستگاه می‌شود، به دنبال بروز حادثه مصدوم به بیمارستان اعزام شد (شکل 2).
 
 

شکل2. نمودار تریپد بتا حادثه04/03/98
 
 
  • شرح حادثه تاریخ11/10/98
اپراتور در مورخ 11/10/1398 رأس ساعت 17:00 در سالن بشکه‌سازی به کنگره‌زنی بدنۀ بشکه اشتغال داشته است. لازم به ذکراست در ایستگاه فوق به علت ریسک و مخاطرات شغلی بالا دو اپراتور فرآیند بارگذاری و خالی کردن دستگاه را انجام می‌دهند که در زمان بروز حادثه اپراتور دوم مشغول تست درز جوش بشکه بوده و فرد مصدوم پس از قرار دادن بشکه درون محدوده عملکرد دستگاه با دست راست اقدام به تنظیم بشکه درون فک عمل کننده و با دست چپ اقدام به راه اندازی دستگاه می‌کند. در هر صورت بشکه ضمن چرخش، دست راست فرد مصدوم را به درون محدوده عملکرد کشانده است. بنابراین به دنبال بروز حادثه، فرد آسیب دیده توسط اورژانس پالایشگاه به بیمارستان منتقل شد. در شکل (3) نمودار تریپود بتا این حادثه نمایش داده شده است.
     
جدول2. میزان درصد علل ریشه‌ای در بروز حوادث شکستگی و نقص عضو
درصد علت ریشه‌ای
45% رعایت نکردن اصول ایمنی رعایت نکردن آموزشها توسط خود فرد
11% کنترل نکردن موارد کیفی قبل از شروع کار توسط فرد
11% بررسی نکردن شرایط پوکایوکه در سازمان
11% نبود تجربه کافی
11% نبود نظارت سرپرست
11% نبود سازماندهی و تقسیم کار
 

شکل4. میزان درصد علل ریشه‌ای در بروز حوادث شکستگی و نقص عضو سال 98
بحث
 
برای انتخاب روش تجزیه و تحلیل حادثۀ بهینه، معیارهای مختلفی وجود دارد و اهمیت معیارها دارای تفاوت زیادی است. از طرفی روش‌های تجزیه و تحلیل حادثه دارای نقاط ضعف و قوت خاص خود هستند. بر اساس اهمیت معیارهای بدست آمده در مطالعۀ احمدی و همکاران (1396)، روش تریپود بتا به عنوان یک روش نسبتاً کارآمد و هماهنگ با معیارهای انتخاب شده در این مطالعه، می‌تواند برای تجزیه و تحلیل حوادث در صنعت نفت استفاده شود. زیرا بیشتر از 50 درصد از معیارهای موجود برای انتخاب روش را با میانگین امتیاز بالای 5/0 توانست پوشش دهد. همچنین روش‌هایی مانند Bow tie و MTO در رتبه‌های بعدی قرار دارند. با توجه به اینکه روش‌های مذکور ضعف‌هایی دارند، برای بهبود تجزیه و تحلیل حوادث و پوشاندن این ضعف‌ها می‌توان از دیگر روش‌های تجزیه و تحلیل به عنوان روش مکمل استفاده کرد (9). سلیمانی و عباسی (1396) به تجزیه و تحلیل حوادث برقی با استفاده از روش تریپود بتا پرداختند (14). در ضمن نتایج این مطالعه با پژوهش‌ کریمی و همکاران (2019) هماهنگ است. آنها نیز در مطالعۀ خود اظهار کردند که تکنیک تریپود بتا یکی از مهم‌ترین روش‌های ریشه‌یابی حوادث است (5). بررسی مطالعات مربوط به علل پدیدآورندۀ حوادث و طبقه‌بندی آنها و در نهایت پیدا کردن روشی مناسب برای بررسی علل ریشه‌ای حوادث با هدف جلوگیری از تکرار آنها و ارتقای سیستم ایمنی در صنعت موضوع اصلی این مقاله است. تمرکز اصلی این پژوهش بر روی تکنیک تریپود بتا است که هم اکنون در بیشتر شرکت‌های بزرگ نفتی و مؤسسات معتبر بین‌المللی مورد استفاده می شود. بررسی و ریشه‌یابی علل حادثۀ آتش‌سوزی چاه شمارۀ 24 نفت شهر با استفاده از روش تریپود بتا توسط رضایی و همکاران (1391) انجام شد (13). موضوع اصلی این پژوهش استفاده از این روش برای تحلیل و بررسی علل وقوع حادثۀ آتش سوزی چاه شمارۀ 24 نفت ‌شهر که در خردادماه 89 به وقوع پیوست ، است. تحلیل‌های انجام گرفته و نتایج بدست‌آمده نشان داد که این روش، یک تکنیک ساده و مناسب برای بررسی علل ریشه‌ای حوادث است. کریمی و همکاران (1398) به منظور آنالیز علل یک حادثه منجر به نقص عضو در یک پروژه سدسازی از روش ترکیبی Tripod Beta-SCAT استفاده کردند. به این صورت که که علل واسط و ریشه‌ای منتج از آنالیز Tripod Beta به همراه اقدامات کنترلی پیشنهادی، در جدول علت و معلولی SCAT جایگذاری شد و نتایج حاصل از توزیع پرسشنامه گردآوری و تأثیر علل وقوع حوادث از طریق آزمون‌های کای دو و فریدمن مشخص و بر اساس علل وقوع حادثه، اقدامات کنترلی تهیه و پیشنهادات ارائه شد (5). مطالعه‌ای که Strömgren و همکاران (2013) انجام دادند، نه روش تجزیه و تحلیل حادثه را بر اساس معیارهایی مانند فرمت خروجی، اعتبار روش، میزان آموزش مورد نیاز برای کار با روش و میزان راهنمایی‌هایی که یک روش برای فازهای مختلف تحقیق حادثه ارائه می‌دهد،  مقایسه کردند (15). در ضمن بر اساس متون علمی و مطالعات مختلف، این روش به صورت گرافیکی اهداف، عوامل و اتفاقات موجود در هر حادثه و همچنین نقص یا نبود موانع را به ‌دلیل نقص‌های کنترلی، دفاعی، فعال، پیش شرایط و اشکالات پنهان نشان داده و درک درستی از حوادث را نشان می‌دهد؛ اما بر اساس مطالعه‌ای که توسط Sklet (2004) انجام شده است، توانایی تحلیل عوامل خارجی از قبیل فاکتورهای اجتماعی و وراثتی را ندارد (16).
اقدامات اصلاحی انجام شده عبارتند از:
  • اقدامات اصلاحی حادثه16/01/98
قراردادن درپوش برای جوی آب
عبور و مرور در ناحیه امن
  • اقدامات اصلاحی حادثه04/03/98
کنترل لبه‌های سر و ته بشکه قبل از راه‌‌اندازی دستگاه
  • اقدامات اصلاحی حادثه 11/10/98
آموزش‌های ایمنی دوره‌‌ای و بدو استخدام و نظارت بر انجام درست آموزش‌ها.
نتیجه‌گیری
با استفاده از تکنیک‌هایی که عوامل مستقیم، غیرمستقیم، سطحی و ریشه‌ای رویدادها را همچون تکنیک مورد نظر در این پژوهش بررسی می‌کنند، امکان بررسی حادثه در فاز زمانی نرمال یا قبل از اعمال ناایمن و شرایط ناایمن و همچنین وقوع حادثه را میسر می‌سازد. تجزیه و تحلیل ریشه‌ای در این مطالعه نشانگر این مطلب است که اجرای برنامه‌های آموزشی و رسیدن به مهارت مورد نظر و انجام آموزش‌های دوره‌ای و Tool Box Meeting از بروز خطاهای انسانی در رویدادها به مقدار زیادی جلوگیری خواهد کرد. در نهایت، نکتۀ مهم این است که تنها آموزش دادن کافی نیست، پیگیری و نظارت مستمر بر رعایت کردن آموزشها امری ضروری در عدم بروز حوادث است. این تحقیق با محدودیت‌هایی مواجه بود، از جمله تهیۀ اطلاعات دسته‌بندی شده حوادث ناشی از کار (شامل عوامل سببی و سلسله مراتبی ایجاد کننده حوادث و همچنین پیامدهای آن با دامنه وسیع) به دلیل آنکه جزئی از الزامات قانونی کشور نبوده و استاندارد ساختاریافته مشخصی نیز در این خصوص وجود ندارد. از این‌رو تحقیقات در زمینۀ تجزیه و تحلیل ریشه‌ای حوادث از قبیل تریپود بتا به‌صورت استفاده از اطلاعات گذشته‌نگر مقدور نیست. بنابراین پیشنهاد می‌شود انجام این‌گونه تحقیقات به‌صورت برنامه‌ریزی شده و آینده‌نگر و با صرف وقت زیاد صورت گیرد.
سپاس‌گزاری
نویسندگان مقاله بر خود لازم می‌دانند از همکاری و مشارکت کارکنان محترم شرکت نفت لیان تقدیر و تشکر کنند.
 
 
 

 
References:
1. Jafari moghadam E. Environmental Impact Assessment Petrochemical Industry PET-PTA inMahshahr Economic Region Ahvaz. Master Thesis Science and Research University of Khouzestan. 2007. [Persion]
2. Balist J, Malek Mohammadi B, Chehrzar F, Moarab Y. Environmental Risk Assessment of Gachsaran Oil Refinery Production Unit by Integrating Multi Criteria Decision Making and Environmental Failure-Mode and Effects Analysis. Journal of Environmental Science and Technology.1397; 20(1(76)): 165- 178. [Persion]
3. Mahmoudi Herris S, Nikoomaram H, Ghaffari F, Miri Lavasani M. Dentification and Assessment of the Effective Factors on the Occurrence of the Environmental Events Caused by the Construction and Operation of Gas and Steam Power Plants (Case Study: MAPNA Group). Journal of Occupational Hygiene Engineering. 2020; 6(4): 10-17. [Persion]
4. Jahangiri M, et al. Principles of Safety Management and Engineering. Shiraz: Shiraz University of Medical Sciences Publishing Center; 2019: p.425.
5. Karimi S, Jafari H, Alizadeh Anbardan S, Kashitarash Esfahani Z, Nasrabadi T. Analysis of the Amputation-leading Accidents during a Mechanical Excavator Repair Using the Tripod Beta and SCAT Combined Method in a Dam Construction Project. Journal of Occupational Hygiene Engineering. 2019; 6 (3):9-19.
6. Zarei E, Dormohammadi A. Accident's analysis in a disaster and emergency medical management center. Irtiqā-yi īminī va pīshgīrī az maṣdūmiyat/ha (ie, Safety Promotion and Injury Prevention). 2015; 3(3): 191-8.
7. Givehch S, Amjadian M, Ghasemi A. Analysis of fire-induced applying Tripod Beta method, a case study of the fifth refinery of South Pars Gas Complex Company. The second conference on sustainable gas production, 2012.
8. Halvani G, Zare M. Safety System and Risk Management. Asare Sobhan, 2013.
9. Ahmadi O, Mortazavi S B, Khavanin A. Selection of the optimal method for analysis of accidents in petroleum industry using fuzzy ANP and TOPSIS multi–criteria decision methods. 2017; 14(2):166-180. URL: http://ioh.iums.ac.ir/article-1-1758-fa.html
10. Khwaja I, Habibollah R. Analysis, Investigation and Rooting of Incidents (RCA) by Tripod Beta Analysis with Case Study. Fourth Comprehensive Conference on Crisis Management and HSE, Tehran, Permanent Secretariat of the Conference, 2017.
11. Lali-Dastjerdi E, Mohammadfam I. Comparison of two techniques of fault tree analysis and Tripod-Beta using the analytic hierrarchy process for accidents analysis in a steel-manufacturing industry. Journal of School of Public Health and Institute of Public Health Research. 2012; 10 (1):43-52.
12. Miraj F, Fatemi M, Motamed Fatah M, Valinejad M. Radical accident analysis by Tripod-Beta method. The first national conference on safety engineering and HSE management, Tehran, Sharif University of Technology, 2005.
13. Rezaei M, Hashem S, Karimi M. Investigation and root causes of fire accident in well No. 24 of Naftshahr using Tripod-beta method. First International Conference on Oil, Gas, Petrochemical and Power Plant, Tehran, 2012.
14. Soleimani F, Abbasi M. Radical analysis of electrical accidents Naftshar well No.24 by Tripod-Beta method. International Conference of HSE Experts in Oil, Gas, Petrochemical, Steel and Cement Industries and Construction Projects, Shiraz, Hamian Sanat Avina Industrial Company, 2017.
15. Strömgren M, Albrektsson J, Johansson A, Almgren E. Comparative analysis of façade regulations in the Nordic countries. InMATEC Web of Conferences, 2013 (Vol. 9, p. 01003). EDP Sciences.
16. Sklet S. Comparison of some selected methods for accident investigation. Journal of hazardous materials. 2004; 111(1-3):29-37.

 
 


1 دکتری مهندسی صنایع، استادیار گروه مهندسی صنایع، دانشگاه علم و هنر، یزد، ایران
2 کارشناسی ارشد ایمنی صنعتی، دانشگاه علم و هنر، یزد، ایران
3 استادیار گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ارگونومی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد، یزد، ایران
* (نویسنده مسئول)؛ تلفن تماس: 09131533187، پست الکترونیک: akhavan@sau.ac.ir
تاریخ دریافت: 04/09/1399                                                                                                      تاریخ پذیرش: 26/01/1400
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: ایمنی و حوادث ناشی از کار
دریافت: 1399/9/4 | پذیرش: 1400/5/3 | انتشار: 1400/6/10

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

ارسال پیام به نویسنده مسئول


بازنشر اطلاعات
Creative Commons License این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است.

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به فصلنامه طب کار می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2022 CC BY-NC 4.0 | Occupational Medicine Quarterly Journal

Designed & Developed by : Yektaweb