دوره 16، شماره 3 - ( فصلنامه علمی تخصصی طب کار یزد 1403 )                   جلد 16 شماره 3 صفحات 26-15 | برگشت به فهرست نسخه ها

Ethics code: IR.SBMU.PHMS.REC.1402.038


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Shahsavani A, Mohseni-Bandpei A, Rahmatinia M, Fallah S A. Investigating the concentration and health risk assessment of bioaerosols in the surgery centers and hospital operating rooms of Shahid Beheshti University of Medical Sciences. tkj 2024; 16 (3) :15-26
URL: http://tkj.ssu.ac.ir/article-1-1316-fa.html
شاهسونی عباس، محسنی بندپی2 انوشیروان، رحمتی نیا معصومه، فلاح سید احمد. بررسی غلظت و ارزیابی ریسک سلامتی بیوآئروسل ها در اتاق های عمل مراکز جراحی و بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی. فصلنامه علمی تخصصی طب کار. 1403; 16 (3) :15-26

URL: http://tkj.ssu.ac.ir/article-1-1316-fa.html


دانشگاه علوم پزشکی شهد بهشتی ، HSE9865@gmail.com
متن کامل [PDF 1193 kb]   (89 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (152 مشاهده)
متن کامل:   (62 مشاهده)

بررسی غلظت و ارزیابی ریسک سلامتی بیوآئروسل ها در اتاق های عمل مراکز جراحی و بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

عباس شاهسونی1، انوشیروان محسنی بندپی2، معصومه رحمتی­نیا3، سیداحمد فلاح4[*]

چکیده
مقدمه: به­دلیل شرایط خاص اتاق­های عمل، کنترل عفونت جهت حفظ سلامت افراد، در این مکان­ها مهم است. لذا این مطالعه با هدف بررسی نرخ تبادل هوا و ارزیابی ریسک سلامتی بیوآئروسل­های هوابرد، در اتاق­های عمل مراکز جراحی و بیمارستان­ها انجام شد.
روش بررسی: در این مطالعه از نتایج سنجش تراکم بیوآئروسل­ها، توسط شرکت­های آلاینده­سنجی در سال 1401استفاده گردید. با کمک نرم‌افزار اکسل، به  صورت تصادفی، تعداد 10 اتاق عمل انتخاب و مجدد در سال 1402 پایایی نتایج این دو سال مورد بررسی قرار گرفت. در تمام گزارشات شرکت‌های پایش نمونه­برداری و آنالیز نمونه­ها براساس روش NIOSH 0800 بود. تعداد دفعات تعویض هوا با کمک آنمومتر حرارتی تعیین شد. در نهایت ریسک سلامتی محاسبه و پیش­بینی احتمال ریسک با شبیه­سازی مونت کارلو، در نرم­افزارCrystal Ball  انجام شد. ضریب همبستگی پیرسون جهت تعیین ارتباط بین تعداد بیوآئروسل­ها و نرخ تعویض هوا و آزمون ICC جهت بررسی پایایی بین نتایج دو سال استفاده شد.
نتایج: در بین 62 اتاق عمل، میانگین تعداد کلونی­های باکتریایی و قارچی، به ترتیب  CFU/m373/69 ±59/14و CFU/m3 67/21±52/4 بود، که کمتر از حد توصیه شده سازمان بهداشت جهانی می­باشند. میانگین نرخ تعویض هوا برابر 67/19 ± 18/2به دست آمد. بین تعداد تعویض هوا و تعداد کلونی­ها، ارتباط معنی­داری آماری مشاهده نشد(05/0(p-value. سطح ریسک بهداشتی بیوآئروسل­ها در سطح قابل­قبول بود و غلظت بیوآئروسل­ها به عنوان، حساس­ترین متغیر تاثیرگذار بر سطح ریسک شناخته­شد.
نتیجه‌گیری: بررسی نتایج نشان داد؛ که در مقطع زمانی سال1401 و 1402، افزایش تعداد تعویض هوا، نمی­تواند منجر به کاهش بار آلودگی بیوآئروسل­ها در اتاق­های عمل شود. شاید دلیل این امر، عدم همزمانی در اندازه­گیری­ها باشد. لذا برای شفاف­سازی این موضوع، انجام مطالعات بیشتر در آینده ضروری است.
واژه‌های کلیدی: بیوآئروسل‌ها، باکتری، قارچ، نرخ تبادل هوا، ارزیابی ریسک

 
مقدمه
 
بیوآئروسل­ها ذرات معلق جامد یا مایع موجود در یک محیط گازی هستند که از موجودات زنده، نظیر باکتری­ها، پروتیست­ها، گیاهان، قارچ­ها و حیوانات و... منشاء می­گیرند(1). اندازه آنها از 1/0 تا 100میکرو­متر متغییر است(2). بیوآئروسل‌هایی که باکتری‌ها، ویروس‌ها و قارچ‌ها را حمل می‌کنند، به عنوان وسیله‌ی انتقال عفونت‌های مختلف، از جمله ویروس‌های آنفولانزا، ویروس‌های سندرم تنفسی حاد شدید و کرونا ویروس جدید انسانی (SARS-CoV-2) عمل می‌کنند(3). بنابراین می­توانند منجر به پیامدهای بالینی شدید نظیر عفونت‌های مرتبط با بیمارستان و افزایش تعداد بیماری‌های شغلی گردند(4). ابرهای گازی مولد سرفه و عطسه، با قطرات عامل بیماری­زا (باکتری، قارچ و ...) می­توانند تا 8 متر حرکت کرده و پس از خشک شدن، برای ساعت­ها در هوا معلق بمانند(5). در این شرایط ذرات بزرگ (بیش از 100 میکرومتر) مجدداً در هوا معلق شده و به دلیل شرایط محیطی، همانند ذرات معلق در هوا؛ در اثر حرارت بدنی و رفت­و­آمد افراد، حرکات در و پنجره، نیروهای الکترواستاتیکی، حرکت براونی و جریانات همرفتی جابه­جا شوند، و ذرات کوچکتر، با قطر کمتر از 30 نانومتر می­توانند به سرعت وارد اتاق­ها شده و منجر به عفونت گردند(6). عوامل ثابت و متلاطم در یک بیمارستان، منجر به انتشار گسترده­تر بیوآئروسل­ها می­شوند و زمان ته­نشین شدن این پاتوژن­های ناقل بیماری را افزایش می­دهند(7). تخمین زده شده است که 10% از عفونت­های بیمارستانی از طریق هوا منتشر می‌شوند(8).
امروزه استفاده از کنترل‌های مهندسی به عنوان بخشی از یک استراتژی مهم برای محدود کردن خطر عفونت داخل ساختمان‌ها مورد استفاده قرار می­گیرد(7). این استراتژی­ها شامل؛ ضدعفونی کردن هوا، استفاده از سیستم تهویه و فیلتراسیون هوا و نیز اجتناب از گردش مجدد ذرات است(9). کیفیت هوای داخل بیمارستان(:IAQ) یک شاخص مهم در پیشگیری از عفونت بیمارستانی است که تحت تأثیر عوامل مختلف از جمله؛ سیستم­های تهویه مطبوع، نوع و میزان تهویه، مصالح ساختمانی و عوامل انسانی قرار دارد. IAQ ضعیف، ممکن است باعث عفونت در محل جراحی شده و یا تشدیدکننده سایر خطرات شغلی باشد(10).
 در بین بخش­های مختلف بیمارستان­، اتاق­هـای عمـل بـه دلیـل شرایط خاصی که بیماران در این اتاق­ها دارنـد، از نظر کنترل عفونت، دارای اهمیت بسزایی می­باشند(11،12). مطالعات نشان می­دهند که بین عفونت پس از عمل جراحـی و تعـداد بیوآئروسـل­های موجود در اتـاق عمـل رابطه مستقیم وجود دارد(13). فرایند جراحی نیز ارتباط معنی­داری با تعداد کلونی­های میکروبی دارد(14). برای مثال؛ مطالعـه محمـدیان و همکاران بر روی آلودگی میکروبی هـوای دو بیمارسـتان در شـهر سـاری نشان داد که تعداد کلنی­های شمارش­شـده در هـر مترمکعـب هـوا، دراتاق­هـای عمـل بـه مراتـب بیشـتر از بخـش­هـای دیگـر بیمارستان­ها است(15). دهدشتی و همکاران همچنین در بررسی تراکم بیوآئروسل­ها در محیط­های مختلف بیمارستان دامغان، اتاق عمل را به عنوان آلوده­ترین بخش از نظر وجود باکتری تشخیص دادند(16).
مطالعات نشان می­دهند که تحرک و جابه­جایی هوا می­تواند در انتشار میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا نقش مؤثری داشته باشد(17). بنابراین، دما، رطوبت نسبی و سیستم‌های تهویه، به طور قابل‌توجهی بر غلظت بیوآئروسل و خطر سلامتی ناشی از آن­ها تأثیر می‌­گذارد(18). به منظور بررسی احتمال خطر سلامتی، سازمان­های مختلف از جمله سازمان بهداشت جهانی، استفاده از روش ارزیابی ریسک را توصیه نموده‌اند(19) چرا که درک جامع از ویژگی‌ها و خطرات انتشار بیوآئروسل­ها برای کنترل آن­ها ضروری می‌باشد(20).
سیستمهای تهویه اتاق عمل، پتانسیل بـسیار بـالایی برای کنترل عفونت­هـای پـس از عمـل دارنـد، ضـمن آنکــه قادرنــد در کنتــرل گازهــا و بخــارات پراکنــده شده در اتاق عمل نیـز مـوثر باشـند(21). در یک مطالعه مروری توسط  Ouyangو همکاران، در بررسی تاثیر جریان­های لامینار بر غلظت بیوآئروسل­ها، بیان شده­ است که به­کارگیری سیستم‌های جریان هوای لامینار، منجر به کاهش قابل توجهی در بروز عفونت‌های محل جراحی و تعداد باکتری‌ها در هوای اتاق‌های عمل نمی‌شود(22). مطالعه Liu و همکاران در بررسی پیشگیری از عفونت­های جراحی در اتاق عمل، نشان می­دهد که میزان تمیزی هوا در منطقه عملیاتی، نه تنها به میزان جریان هوای سیستم تهویه، بلکه به توزیع جریان هوا نیز بستگی دارد، که تا حد زیادی تحت تأثیر موانعی مانند لامپ‌های جراحی و حضور کارکنان جراحی قرار دارد(23). بنابراین علاوه بر طراحـی و کاربرد صحیح این سیستم­ها در اتـاق­های عمـل، بررسی کارکرد صحیح آنها و کنترل هوای داخل این محیط­ها به منظور دستیابی به شرایط مطلوب، برای حفظ سلامت بیمـاران و همچنـین کمک به موفقیت در عمل جراحی امری حیاتی است(24). در اتاق عمل، باید سیستمی تعبیه شود، که هوای کثیف و آلوده را به بیرون هدایت کرده و هوای تازه را جایگزین نماید(25). در حالت کلی سیستم تهویه اتاق عمل بر اساس 15 تا 20 بار تعویض هوا در ساعت طراحی می­شود(26). اگرچه گردش هوا منجر به کاهش میزان بیوآئروسل­ها در هوای اتاق عمل می­شود، اما قطعا با افزایش تعداد تعویض هوا، بار آلودگی به حد پیشنهادی توصیه شده نمی­رسد(27). از سویی دیگر علیرغم اینکه خطرات بهداشتی مواجهه با بیوآئرسل­ها شناسایی و به قطعیت رسیده است­، برای این دسته ازآلاینده­ها حدود مجاز خاصی توصیه نشده و مقادیر ارائه شده، هنوز در قالب پیشنهاد می­باشند(28). با توجه به اهمیت صرفه‌جویی در مصرف انرژی و اهمیت آسایش دمایی کارکنان اتاق عمل، میزان تعویض هوا می­بایست در حد مناسب و متناسب با نوع عمل جراحی و سایر علل دخیل در تولید بار آلودگی قابل تغییر باشد. بنابراین کارایی سیستم تهویه و تعداد تعویض هوا درکنترل آلودگی از اهمیت زیادی برخوردار است(29). باتوجه به اینکه مطالعات انجام شده درباره ارتباط بین تراکم بیوآئروسل­ها و تعداد تعویض هوا در اتاق­های عمل ایران اندک است؛ این مطالعه با هدف بررسی نرخ تبادل هوا و ارزیابی ریسک سلامتی بیوآئروسل­های هوابرد (باکتریایی و قارچی)، در اتاق­های عمل مراکز جراحی و بیمارستان­ها انجام شد. باتوجه به اینکه تعداد تعویض هوا و میزان آلودگی میکروبی از نظر اقتصادی و مصرف انرژی در بیمارستان­ها از اهمیت زیادی برخوردارند، امید است، نتایج این مطالعه بتواند کمک موثری در این زمینه ارائه نماید.

روش بررسی

این مطالعه توصیفی- تحلیلی در سال 1402-1401 انجام شد. برای این منظور، در سال1401، ابتدا هماهنگی لازم با گروه سلامت محیط و کار معاونت امور بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در خصوص دسترسی به گزارش نتایج ارزیابی عوامل زیان‌آور محیط کار بیمارستان‌ها و کلینیک‌های جراحی در سال 1401و 1402 که توسط شرکت‌های خصوصی ارزیابی‌کننده عوامل زیان‌آور محیط کار و دارای مجوز انجام می‌شود به عمل آمد و موافقت کتبی آنها در این خصوص اخذگردید. پس از دسترسی به این گزارش‌ها ، تمامی آنها مورد بررسی و گزارش بیمارستان‌ها و کلینیک‌های جراحی تحت پوشش این دانشگاه که همزمان تراکم بیوآئرسولهای قارچ و باکتری و تعداد تعویض هوادر ساعت در اتاق‌های عمل را مورد ارزیابی قرارداده بودند، برای این مطالعه انتخاب شدند.لازم به ذکر است این شرکت‌ها، علاوه براینکه دارای مجوز از دانشگاه‌های علوم پزشکی تحت پوشش می‌باشند، عملکرد آنها نیز هنگام انجام کار در محیط نیز توسط بازرسان بهداشت حرفه‌ای آموزش‌دیده براساس چک‌لیست اختصاصی مورد پایش و علاوه بر این گزارش نتایج ارسالی نیز بصورت رندوم توسط این افراد مورد بررسی و اقدامات لازم بعمل می‌آید.
درنهایت تمامی گزارش‌های نتایج ارزیابی تراکم بیوآئرسول‌های قارچ و باکتری اتاق‌های عمل بیمارستان‌ها و کلینیک‌های جراحی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران که همزمان تعداد تعویض هوا در ساعت را در این اتاق‌های عمل ارزیابی کرده بودند، جمع‌آوری و به صورت سرشماری موردمطالعه و بررسی قرار گرفتند.
به طوری که این مطالعه برروی34 اتاق عمل مربوط به 25 بیمارستان و28 اتاق عمل مربوط به 18 مرکز جراحی (مجموعا 62 اتاق عمل)، تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، انجام گرفت.
نمونه­برداری و آنالیز نمونه­های بیولوژیکی در تمامی شرکت­ها مطابق با روش استاندارد NIOSH 0800 انجام گرفته­بود. برای این منظور از ایمپکتور تک مرحله­ای بیواستیج استاندارد در ارتفاع 5/1 تا 7/1 متر از سطح زمین استفاده می­شود. این ایمپکتور براساس مکانیسم برخورد عمل می­کند و برای نمونه­برداری از بیوآئرسول­های قابل کشت، با معیارهای سازمانهایی مانند NIOSH و ACGIH برای نمونه­برداری از قارچ­ها و باکتری­های داخل و بیرون ساختمان منطبق است. ورودی مخروطی شکل این وسیله، باعث می­شود هوا به سمت صفحه آگار که در سینی زیرین آن قرارداده شده است، برخورد نموده و روی صفحه رشد حاوی آگار جمع­آوری گردد. صفحه آگار مورد استفاده برای نمونه­برداری از قارچ­ها، محیط کشت MEA و برای نمونه­برداری از باکتری­ها محیط کشت TSA می­باشد. دبی نمونه­برداری باتوجه به نوع ایمپکتور مورد استفاده متغییر است. برای ایمپکتورهای 200 سوراخه، دبی مناسب 3/14 لیتر بر دقیقه و برای ایمپکتورهای 400 سوراخه، دبی 3/28 لیتر بر دقیقه در نظر گرفته­می­شود. پس از جمعآوری نمونه­ها، محیط­های کشت­ در دما و فشار مناسب (اختیاری در مقابل هوازی) برای مدت زمان معین انکوبه می­شوند. باکتری‌های با رشد سریع، ممکن است در عرض چند ساعت میکروکلونی ایجاد کنند، در حالی که قارچ‌ها ممکن است روزها طول بکشد تا به یک کلنی قابل مشاهده تبدیل شده و یا احتمالاً به هاگ تبدیل شوند. پس از تکثیر و رشد میکروارگانیسم­ها، تعداد کلنی­ها شناسایی و با کمک میکروسکوپ شمارش شده و به عنوان واحدهای تشکیل دهنده کلنی (CFUs) ارائه می­شوند. نمونههای شاهد نیز همانند نمونه­های اصلی آنالیز می­شوند. البته بایستی در نظر داشت که این نمونه­ها، همانند نمونه­ی اصلی می‌باشند، با این تفاوت که هوا از روی ایمپکتور عبور داده نمی­شود.
در نهایت میانگین تعداد باکتری و قارچ موجود در اتاق­های عمل، با حد توصیه شده سازمان بهداشت جهانی مقایسه شد. بر این اساس، حد توصیه شده برای تراکم قارچ­ها، CFU/m3 50 و برای باکتری­ها CFU/m3 100 در نظر گرفته­می­شود(30).
مجددا در سال 1402، برای تعیین پایایی نتایج، با کمک نرم افزار اکسل، به صورت تصادفی تعداد 10 اتاق عمل انتخاب شد و توسط تیم پژوهشی تراکم بیوآئروسل­ها مورد اندازه­گیری و ارزیابی قرار گرفت.
برای تعیین تعداد تعویض هوا در اتاق­های عمل، از آنمومتر حرارتی استفاده گردید. در واقع تعداد تعویض هوا در ساعت
 Air Changes per Hour) : (ACH نشان می­دهد که هوای داخل ساختمان با چه سرعتی با هوای بیرون (یا هوای فرآوری شده) جایگزین می­شود. برای مثال اگر مقدار هوای ورودی و خروجی در یک ساعت برابر با حجم کلی محیط باشد، در این حالت گفته­می­شود در این فضا، یکبار تعویض هوا در ساعت اتفاق افتاده است. برای بدست آوردن دبی هوا، با استفاده از آنمومتر حرارتی، سرعت جریان هوا، در چند نقطه از دهانه خروجی هوا تعیین می­شود و میانگین آن محاسبه می­گردد. با در نظر گرفتن مساحت دهانه سیستم و با تقسیم میزان سرعت جریان هوا به مساحت بدست آمد، مقدار دبی برحسب فوت مکعب بر دقیقه محاسبه می­شود. برای محاسبه دبی هوای موردنیاز برای تهویه مناسب، حجم محیط موردنظر (طول × عرض × ارتفاع) برحسب فوت مکعب محاسبه می­گردد. در نهایت با ضرب کردن حجم اتاق در تعداد تعویض هوا در ساعت برای فضای موردنظر، حجم هوای موردنیاز برای تهویه مناسب برآورد می‌گردد(14). در نهایت تعداد تعویض هوا با راهنمای حد توصیه شده توسط انجمن مهندسین گرمایش، سرمایش، و تهویه مطبوع آمریکاASHRAE) )، (20 بار تعویض هوا در ساعت) برای اتاق­های عمل مقایسه گردید(28).
برای تجزیه و تحلیل نتایج از نرم‌افزار آماری SPSS-V26 کمک گرفته­شد. برای تعیین پایایی بین نتایج دو سال متوالی، از آزمون آماری (ICC) Intraclass Correlation Coefficient استفاده شد. همچنین مقایسه میانگین تعداد تعویض هوا در ساعت، با کمک آزمون آماری تک متغیره­ی مقایسه­ای t-test انجام گرفت. در نهایت جهت تعیین ارتباط خطی بین تعداد بیوآئروسل­ها با تعداد تعویض هوا در ساعت، از آزمون ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد.
باتوجه به اینکه استنشاق مسیر اصلی مواجهه با بیوآئروسل­های باکتریایی در نظر گرفته می­شود و بیشتر آنها دارای خطر غیرسرطان­زایی هستند، بنابراین ریسک سلامتی، مطابق با استاندارد آژانس حفاظت محیط زیست ایالات متحده آمریکا ((EPA به شرح زیر محاسبه شد(30،31)؛
EC=C×ET×EF×EDAT×365×24
 




ابتدا مطابق با فرمول فوق، غلظت مواجهه (EC) (EU/m3) محاسبه گردید. در این فرمول C غلظت آلاینده هوا (EU/m3)، ET مدت زمان مواجهه (8 ساعت)، EF فرکانس مواجهه (250 روز در سال)، ED طول مواجهه (25 سال)، AT میانگین طول عمر (75سال) می­باشند. سپس ضریب خطر (HQ) از رابطه زیر برآورد گردید؛
HQ=ECRFC×1000
 




 در فرمول فوق RfC غلظت مرجع (mg/m3) می­باشد. RfC برای بیوآئروسل­های موجود در هوا تاکنون در دسترس نیست. باتوجه به اینکه حدود مجاز مواجهه برای باکتری­ها و قارچ­ها، طبق استاندارد سازمان بهداشت جهانی، به­ترتیب برابرCFM/m3  100و 50 پیشنهاد می­شود، در این مطالعه از مقدار CFM/m3 100 وCFM/m3 50 استفاده شد. برای قضاوت درباره سطح ریسک، زمانی که 1/0>HQ باشد، ریسک قابل قبول، زمانی که 1<HQ<1/0باشد، ریسک قابل قبول بوده ولی نیازمند اقدامات احتیاطی برای کاهش مواجهه می­باشد، و در نهایت زمانی که HQ > 1 باشد، خطرات بالقوه نامطلوب، برای سلامتی وجود داشته و ریسک غیرقابل قبول تلقی می­شود.
پس از برآورد ریسک، به منظور تعیین احتمال رخداد ریسک از شبیه­سازی مونت کارلو استفاده شد. بایستی در نظر داشت که ارزیابی ریسک، مربوط به عدم قطعیتی است؛ که ممکن است ناشی از تغییر در غلظت، پاسخ متفاوت افراد، وجود عدم قطعیت در تعیین یا ارزیابی پارامترها، فقدان دانش قطعی و کمبود داده باشد(19،32). در این راستا، دو نوع رویکرد تصادفی و قطعی برای اعمال مدل ارزیابی ریسک سلامت وجود دارد. در رویکرد قطعی، ورودی­ها به صورت تخمین نقطه­ای بیان می­شوند و ابهامات کنار گذاشته می­شوند، در حالی که در رویکردهای تصادفی، ورودی­ها به صورت تصادفی انتخاب می­شوند و توزیع احتمال پارامترها برای برآورد استفاده می­شود(33). در بین روش‌های مختلف، با استفاده از رویکرد تصادفی برای ارزیابی ریسک، شبیه‌سازی مونت کارلو بیشترین کاربرد را دارد(34). در این تحلیل، مدل ریسک با استفاده از ورودی‌های احتمال، روش‌های نمونه‌گیری آماری و اعداد تصادفی مورد بررسی قرار می‌گیرد(35). با توجه به اینکه با استفاده از شبیه­سازی مونت کارلو، بهبود قابل توجهی در دقت علمی ارزیابی ریسک حاصل می­شود(19)، بنابراین در این مطالعه از شبیه­سازی مونت کارلو برای تحلیل و کنترل عدم قطعیت در پارامترهای ورودی استفاده گردید. به این ترتیب توزیع احتمال پارامترهای ورودی موردنظر تعیین شده و سپس طی 10000 تکرار، مدل‌های مواجهه و ریسک، شبیه‌سازی شدند. برای انجام شبیه­سازی از نرم­افزار  Crystal Ball (Oracle, Inc., USA)استفاده شد.
نتایج

جهت مقایسه ی آماری تراکم بیوآئرسول‌های باکتری‌ها و قارچ در اتاق‌های عمل کلینیک‌ها و بیمارستان‌های منتخب با حد توصیه شده توسط سازمان بهداشت جهانی و همچنین مقایسه آماری تعداد تعویض هوا در ساعت با حد توصیه‌شده سازمان مهندسان گرمایشی، سرمایشی و تهویه مطبوع آمریکا(ASHRAE) از آزمون آماری تک متغیره‌ی مقایسه‌ای تی‌تست استفاده شد.

این آزمون نشان داد میانگین تعداد کلونی‌های باکتری برابر CFU/m373/69 و میانگین تعداد کلونی­های قارچی برابرCFU/m3 67/21 بوده است که با توجه به پایین‌تر بودن این میزان‌ها از حد توصیه شده سازمان بهداشت جهانی (تراکم قارچ­ها ، CFU/m3 50 و باکتری­ها CFU/m3 100)، در مقایسه با آن، هر دو تفاوت معناداری را نشان می‌دهند و این بدان معناست تراکم بیوآئرسول‌های باکتری و قارچ کمتر از حد توصیه شده سازمان بهداشت جهانی و در شرایط مطلوب و قابل­قبولی می­باشد. (p-value˂0/05)
بررسی جزئی­تر تراکم بیوآئروسل­ها نشان می­دهد که تراکم باکتری­ها در82% اتاق­های عمل بیمارستان، و در 79% اتاق­های عمل کلینیک­های جراحی، مساوی یا کمتر از حدتوصیه شده بوده­است. از نظر تعداد بیوآئروسل­های قارچی نیز در 88% اتاق­های عمل بیمارستان و در 82% اتاق­های عمل کلینیک­های جراحی، مساوی یا کمتر از حدتوصیه شده بهداشت جهانی بوده، که در نتیجه مطلوب و قابل­قبول است.
در اتاق­های عمل، میانگین تعداد تعویض هوا در ساعت (نرخ تبادل هوا) برابر 67/19 بوده­است؛ که در مقایسه با حد توصیه شده توسط ASHRAE (20ACH=) تفاوت معناداری را نشان نمیدهد(p-value>0.05) و این بدان معناست که در نهایت تعداد تعویض هوا در ساعت در حد توصیه شده و در سطح مطلوبی قرار داشتند. بیشترین تعداد تعویض هوا مربوط به یکی از اتاق­های عمل بیمارستان­ها (87ACH=) بوده­است. در یکی از اتاق‌های عمل کلینیک‌ها ،تعداد تعویض هوا در ساعت بیش از3برابر حدتوصیه شده(78ACH=) گزارش شده­ با این وجود، تراکم قارچ­ها (CFU/m368) در این اتاق عمل بالاتر از حدتوصیه­شده (CFU/m350) می‌باشد.
بررسی جزئی­تر نتایج نشان می­دهد که45% اتاق­های عمل مورد مطالعه، دارای تعداد تعویض هوای مساوی یا بیشتر از حد توصیه­شده بوده اما با وجود این در 14 درصد از این اتاق­های عمل، میزان بیوآئروسل­های باکتری و قارچ نسبت به حدتوصیه شده توسط سازمان بهداشت جهانی (تراکم قارچ­ها، CFU/m3 50 و باکتری­ها CFU/m3 100) بالاتر و نامطلوب می‌باشند.
در مقایسه­ی وضعیت تهویه اتاق­های عمل بیمارستان­ها و مراکز جراحی مورد مطالعه، نتایج نشان می­دهد که 41% از اتاق­های عمل بیمارستان و 50% اتاق­های عمل کلینیک­های جراحی، دارای تعداد تعویض هوای مساوی یا بیشتراز حد توصیه­شده ASHRAE بود، به­عبارتی وضعیت تعویض هوا در کلینیک­های جراحی بهتر از بیمارستان­ها بوده­است.
آزمون ضریب همبستگی پیرسون نشان داد، که بین تراکم بیوآئروسل­ها در هوای اتاق­های عمل (هم بیمارستان و هم کلینیک‌ها) و نرخ تبادل هوا، ارتباط معنی­دار آماری وجود ندارد(05/0< P-Value).
نتایج برای 10% از داده­­ها در جدول1 ارائه شده است. آزمون ICC که برای تعیین پایایی نتایج اندازه­گیری، برای 10 نمونه از 62 نمونه، در سال بعد (1402) تکرار شد، نشان داد که پایایی 99% (05/0 P-value <) بین نتایج وجود داشت. همچنین مقدار آلفای برابر 997/0، در آزمون آماری آلفای کرونباخ بدست آمد؛ که تاییدی بر نتایج آزمون آماری ICC بود.
 

جدول 1: نتایج 10% ارزیابی باکتری­ها، قارچ­ها و تعداد تعویض هوا
شرکت ارزیاب مکان حجم اتاق
 (m3)
دبی (m3/hr) تعداد دفعات تعویض هوادر ساعت  باکتری CFU/m3 قارچ
CFU/m3
1 کلینیک جراحی 8/64 8/1054 209/23 21 0
2 بیمارستان 48 3/2127 3/44 80 20
3 بیمارستان 67/105 7/1056 39/10 48 0
4 بیمارستان 55/30 75/876 69/28 0 0
5 بیمارستان 28/17 81/149 1/2 48 20
6 بیمارستان 58/42 9/212 5 75 14
 
ارزیابی ریسک سلامتی برای باکتری­های استنشاق شده، نشان می­دهد که ریسک مواجهه برابر5E-08/5 بوده­است، که نشان‌دهنده شرایط مطلوب می­باشد. همانطور که در شکل 1 نشان داده شده­است، با عدم قطعیت 8/49%، ریسک در سطح قابل قبول و در بازه کمتر/مساوی 1/0 قرار دارد. همچنین آزمون آنالیز حساسیت نقش غلظت (%17) را بیشتر از سایر متغییرها در ریسک نشان داد.
 

   
شکل1: شبیه­سازی ریسک مواجهه استنشاقی با بیوآئروسل­های باکتریایی
 
ارزیابی ریسک سلامتی برای قارچ­های استنشاق شده، نشان می­دهد که ریسک مواجهه برابر 5E-18/3 بوده­است، که نشان‌دهنده شرایط مطلوب و قابل قبول ریسک در اتاق­های عمل می­باشد. همانطور که در شکل2 نشان داده می­شود، با عدم قطعیت 8/49%، ریسک مواجهه با قارچ­ها در سطح قابل قبول و در بازه کمتر/مساوی 1/0 قرار دارد. همچنین آزمون آنالیز حساسیت، نقش غلظت (8/16 %) را بیشتر از سایر متغییرها در ریسک نشان داد.
 

      
شکل2: شبیه­سازی ریسک مواجهه استنشاقی با بیوآئروسل­های قارچی
بحث
 
یافته­ها نشان می­دهند که میانگین تراکم بیوآئروسل­های باکتریایی و قارچی در اتاق عمل بیمارستان­ها وکلینیک­های جراحی مورد مطالعه، کمتراز حد توصیه شده توسط سازمان بهداشت جهانی می­باشد. مطالعه مشابهی که توسط قربانی و همکاران در شهر همدان انجام شده، نشان داد که میانگین تراکم کل بیوآئروسل­ها در 4 بیمارستان برابر CFM/m3 7/136و میانگین تراکم بیوآئروسـل­های پـاتوژن CFM/m3 4/10 بوده است، که نسبت به حدود مجاز توصیه­شده بالاتر است(36). مطالعه دیگری در دانشگاه علوم پزشکی شیراز نشان می­دهد، که تراکم کل بیوآئروسل­ها برابر CFM/m391/55 بوده­است (37). مقایسه نتایج مطالعه حاضر با سایر مطالعات، نشان می­دهد که تراکم بیوآئروسل­ها در اتاق­های عمل مورد بررسی در این مطالعه کمتر از سایر مطالعات بوده­است. تفاوت در نتایج بین مطالعات می­تواند به عوامل مختلفی وابسته باشد. برای مثالShaw و همکاران، متغییرهایی نظیر نوع جراحی، محل عمل، تعداد کارکنان داخل اتاق، مراحل جراحی و دمای هوای داخلی در اتاق­های عمل را به عنوان عوامل مهم موثر بر تعداد تراکم بیوآئروسل­های باکتریایی معرفی نموده‌اند(14). علاوه­بر این، بایستی توجه­داشت که حدود مجاز مواجهه شغلی برای بیوآئروسل­ها تعریف نشده­است و تمامی اعداد اعلام شده صرفا به عنوان حدود پیشنهادی برای ارزیابی ریسک بیوآئروسل­ها می‌باشند. بنابراین سازمان­ها و محققین مختلف حدود متفاوتی را در این زمینه ارائه نموده و اقدامات حفاظتی متفاوتی را برای کاهش مواجهه گزارش می­کنند. برای مثال؛ سازمان بهداشت جهانی CFM/m3100را برای باکتری­ها و CFM/m3 50 را برای قارچ­ها توصیه می­کند. در حالی که اتحادیه اروپا تراکم بیوآئروسل­ها را برای اتاق عمل CFM/m3 10 در نظر می­گیرد(28). همچنین ACGIH (مجمع دولتی متخصصین بهداشت صنعتی آمریکا) پیشنهاد می‌کند که اگر میزان بیوآئروسل­ها ازCFM/m3 75 بیشتر شود، نیاز به بررسی فوری اثرات سلامتی پرسنل وجود دارد(38). این یافته­ها نشان می­دهد که برای تعیین حدود مجاز مواجهه شغلی، که بتواند به عنوان یک استاندارد واحد بین تمامی سازمان­ها و موسسات مورد استفاده قرار گیرد، نیازمند تداوم مطالعات در این زمینه هستیم.
یافته­های دیگر از مطالعه حاضر نشان می­دهد که میانگین نرخ تبادل هوا، برای اتاق­های عمل منتخب، نزدیک به حد توصیه‌شده استاندارد توسط ASHREA است(39). این یافته­ها حاکی از مطلوب بودن شرایط سیستم تهویه در اتاق­های عمل داشت. در مطالعه انجام شده توسط قربانی و همکاران، تعداد تعویض هوا به صورت نامطلوب گزارش شده­بود. از دلایل تفاوت نتـایج و عدم کارکرد مطلـوب سیسـتم تهویـه در این مطالعه (قربانی و همکاران) می­توان به وجود فشارهای منفی در اتاق عمل، هنگـام اندازه‌گیری بیوآئروسل­ها و عدم بکارگیری ظرفیت تهویه­ی مناسب با توجه به نـوع سیسـتم تهویـه اشاره نمود در حالی که در تمامی اتاق‌های عمل مورد مطالعه فشار داخل اتاق مثبت بوده است(36).
در مطالعه حاضر، ارتباط معنی­داری بین نرخ تبادل هوا و میزان تراکم بیوآئرسل­ها مشاهده نشد. به­عبارتی دیگر افزایش نرخ تبادل هوا، منجر به کاهش میزان بار آلودگی نشده­است. در عین حال، در صورتی که نرخ تبادل هوا مطابق با حدود پیشنهادی ASHREA باشد، تراکم بیوآئروسل­ها نیز پایین­تر از حدود توصیه شده توسط سازمان بهداشت جهانی است. شاید دلیل این عدم هماهنگی را بتوان به عدم همزمانی در اندازه­گیری­ها نسبت داد.
این مطالعه همچنین نشان داد، اگرچه تعداد تعویض هوا در کلینیک­های جراحی نسبت به بیمارستان­ها مطلوب­تر بوده­است، اما تراکم باکتری و قارچ در بیمارستان­ها نسبت به کلینیک­ها مطلوب­تر می‌باشد. در تضاد با نتایج مطالعه حاضر، مطالعه Audurier و همکاران نشان داد، که افزایش تعداد تعویض هوا، می­تواند منجر به کاهش تراکم آلودگی میکروبی شود(40). در مطالعه­ی دیگری که توسط Niccolò  و همکاران انجام شد، ارتباط بین آلودگی میکروبی هوا و گردش هوا در اتاق‌های عمل مدل‌سازی گردید. براساس این مدل، آلودگی با افزایش گردش هوا کاهش می­یافت. این مدل رگرسیون خطی نشان داد که در جریان تهویه آرام، با استاندارد 15 بار تعویض هوا در ساعت، میزان بار آلودگی میکروبی به CFM/m3 30، و در جریان تهویه آشفته، به میزانCFM/m3 50 می­رسد(41). مطالعه­ی ذوالفقاری و همکاران، در زمینه­ی تحلیل و مدل­سازی سیستم تهویه آرام و آشفته در یک اتاق عمل، نشان می­دهد که جریان ورودی آرام و قرارگیری دریچه­های خروجی در نزدیک کف، الگوی سـرعت جریان هوای مناسـب­تـری را فـراهم مـی­کنـد، که در این حالت غلظت آلاینده­ها در اطراف بیمار کمتر خواهد بود(42). در راستای مطالعه حاضر، مطالعه Gormley و همکاران در بررسی کیفیت هوا در سه اتاق عمل نشان دادند، که صرفا افزایش نرخ تغییر هوا، لزوما محیطی تمیز­تر فراهم نمی­کند. اما مصرف انرژی و هزینه­ها را بطور قابل توجهی افزایش می­دهد(43). باتوجه به این یافته­ها؛ صرفا، عامل نرخ تبادل هوا، در کاهش تعداد بیوآئرسول­ها موثر نیست و قطعا عوامل دیگری هم در این زمینه دخیل­اند. براساس مطالعات ویلیام و همکاران، استاندارد قابل­قبول برای هوای اتاق عمل قبل از استفاده بین صفر تا یک پاتوژن و در حال فعالیت بین2 تا 4 پاتوژن در فوت مکعب پیشنهاد شده است(44). برای کاهش میزان مواجهه پزشکان با هوای بازدمی بیماران در اتاق عمل، Melikov و همکاران نشان دادند که استفاده از سیستم­های تهویـه­ی جدیـد در کنار تخت بیماران و نصب سیسـتم مکنـده در مکـانی نزدیـک بـه تخت و دهان بیمـار، سـبب کـاهش مواجهـه­ی پزشـکان بـا هـوای بازدمی بیمار می­شود. نتـایج مطالعه‌ی آنان نشان داد که استفاده از سیستم تهویه­ی مناسب،که بخش مکنده­ی آن با فاصله­ی کمی از دهان بیمار نصب شده باشد (در حدود 35سانتیمتر)، سبب کاهش میزان مواجهـه­ی تنفسـی شاغلین می­گردد. به عبارتی حتی با وجود تعداد تعویض هوای کمتر، (3 بار تعویض هوا در ساعت)، یک سیستم تهویه­، که دارای راندمان مکش برابر 83/92% باشد، منجر به کاهش مقدار مواجهه افراد با آلاینـده­هـا در منطقـه­ی تنفســی پزشــک خواهد شد(44).
نتایج ارزیابی ریسک، ریسک سلامتی را برای باکتری­ها و قارچ­های استنشاق شده در سطح قابل­قبول و مطلوب نشان داد. در حین حال غلظت بیوآئروسل­ها را می‌توان به عنوان مهمترین متغییر تاثیرگذار در ریسک سلامتی برآورد کرد. در یک مطالعه ارزیابی ریسک سلامتی برای بیوآئروسل­­ها، در دو تصفیه‌خانه فاضلاب، نقش غلظت در ریسک، نسبت به سایر متغیرها بیشتر بود. نتایج مطالعه ذکر شده نشان می­دهد، زمانی که افراد از تجهیزات حفاظت فردی استفاده نمی­کردند، ریسک 48% تحت تاثیر غلظت بود. در عین حال زمانی که افراد از تجهیزات حفاظت فردی استفاده کرده بودند، به30% کاهش یافته­بود(20). مطالعه مشابه دیگری توسط قلی پورو همکاران برای ارزیابی مواجهه با SARS-CoV-2 در بین کارگران تصفیه خانه­های فاضلاب، نشان می­دهد که حساس­ترین متغیر در ریسک سلامتی، غلظت بیوآئروسل است. همچنین مدت زمان مواجهه با بیوآئروسل، نسبت به دما و رطوبت محیط، سهم بیشتری در ریسک سلامتی داشته­است(45). گرچه شرایط و ماهیت مکان، برای مطالعات فوق­الذکر و مطالعه حاضر، باهم تفاوت دارند، اما در همه آنها نقش غلظت بیوآئروسل­ها، به عنوان مهمترین متغییر تاثیرگذار در ریسک شناخته شده است. باتوجه به نتایج حاضر، می­توان استفاده از سیستم‌های هوادهی مناسب، تأسیسات پوششی و تهویه مؤثر را برای کاهش غلظت انتشار بیوآئروسل­ها از منابع، پیشنهاد کرد. بعلاوه، اجرای اقداماتی مانند استفاده از تجهیزات حفاظت فردی برای همه افراد حاضر در اتاق­های عمل، به­کارگیری اقدامات کنترل فنی و مهندسی مناسب برای کاهش مواجهه در طول فرآیندهای درمان، می­تواند به طور قابل توجهی ریسک مواجهه با بیوآئروسل­ها را کاهش دهد. این اقدامات به ویژه در شرایط محیطی با درجه حرارت بالا و رطوبت پایین موثر است.
همانند هر مطالعه دیگر، این مطالعه هم دارای محدودیت­هایی بوده­است. با توجه به اینکه میزان انتشار آلودگی بیولوژیکی ممکن است؛ بسته به نوع عمل­های جراحی مختلف، متفاوت باشد، در داده­های جمع­آوری شده در این مطالعه­، نوع عمل جراحی مشخص نیست. بنابراین پیشنهاد می­شود، در مطالعات بعدی، نوع عمل جراحی و مدت زمان عمل مورد بررسی قرار گیرند. همچنین ارزیابی بیولوژیکی قبل و بعد از عمل جراحی به صورت مجزا بررسی شود. علاوه­براین، عوامل مختلف دیگری، از جمله؛ تعداد باز و بسته شدن درب اتاق عمل و تعداد افراد حاضر در اتاق حین جراحی، می­تواند بر میزان انتشار آلودگی تاثیر بگذارد. بنابراین نیاز به مطالعات بعدی برای روشن شدن این موضوع همچنان وجود دارد. در صورتی که مطالعات بیشتری جهت ارائه یک مدل ریاضی، برای دست­یابی به ارتباط نرخ تبادل هوا و تراکم آلودگی بیولوژیکی انجام شود، می­توان برای کاهش مصرف انرژی و استفاده بهینه از آن برنامه­ موثرتری ارائه نمود.
نتیجه­گیری
این مطالعه با هدف بررسی نرخ تبادل هوا و ارزیابی ریسک سلامتی بیوآئروسل­های هوابرد، در اتاق­های عمل مراکز جراحی و بیمارستان­های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی انجام شده­ است. یافته­ها نشان می­دهند که میانگین تراکم بیوآئروسل­های باکتریایی و قارچی در اتاق عمل بیمارستان­ها وکلینیک­های جراحی، کمتر از حد توصیه شده توسط سازمان بهداشت جهانی است. همچنین بین نرخ تعویض هوا و تراکم بیوآئروسل­های باکتریایی و قارچی ارتباط معنی­دار وجود ندارد، بطوریکه افزایش نرخ تبادل هوا، منجر به کاهش میزان آلودگی بیولوژیکی نخواهد شد. این موضوع در مدیریت کاهش مصرف انرژی اهمیت بسزایی دارد. علاوه­بر این، ریسک سلامتی برای بیوآئروسل­های استنشاق شده در سطح قابل­قبول و مطلوب بوده­ و غلظت بیوآئروسل­ها به عنوان مهمترین متغییر تاثیرگذار در ریسک سلامتی شناخته­می­شود. لذا به­کارگیری کنترل­های مهندسی و مدیریتی مناسب، برای کاهش انتشار بیوآئروسل­ها از منابع، به عنوان مهمترین راهکار برای کاهش ریسک و کنترل مواجهه افراد پیشنهاد می­گردد.
سپاس‌گزاری
بر خود وظیفه می­دانیم؛ از زحمات تمامی افرادی که در این مسیر، راهنما و کمک حالمان بودند، به­ویژه از همکاری­های ارزشمند گروه سلامت محیط و کار معاونت امور بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، نهایت تشکر و قدرانی را داشته باشیم.
حمایت مالی
پژوهش حاضر بدون حمایت مالی بوده است.
تعارض در منافع
هیچ نوع تضاد منافعی بین نویسندگان وجود نداشت.
ملاحظات اخلاقی
این مطالعه بخشی از نتایج پایان­نامه برای دریافت درجه دوره­ی عالی بهداشت عمومی (MPH) در رشته بهداشت محیط می‌باشد، که با کد اخلاق IR.SBMU.PHMS.REC.1402.038 در معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران تایید شده­است.
مشارکت نویسندگان
تمامی نویسندگان سهم یکسانی در نگارش مقاله دارند.



Refrences
1.         Tastassa AC, Sharaby Y, Lang-Yona N. Aeromicrobiology: A global-scale review of the cycling and relationships of bioaerosols with the atmosphere. Science of the Total Environment. 2024: 912:168478.
2-         Guzman MI. An overview of the effect of bioaerosol size in coronavirus disease 2019 transmission. The International journal of health planning and management. 2021. 36(2):257-266.
3-         Moelling K, Broecker F. Air microbiome and pollution: composition and potential effects on human health, including SARS coronavirus infection. Journal of environmental and public health. 2020:1-14.
4-         Ikhtiar M,Alzad H,Paramita S. Microbiological assessment of indoor air of Takalar County hospital wards in South Sulawesi. Indonesia  Science J Public Health. 2017. 5(3):172-177.
5-         Fernandez MO: Development of a Novel In Vitro Approach to Study the Transmission of  Airborne Disease.2021.University of Bristol. Available from: http://research-information.bristol.ac.uk . Accessed February. 2021.
6-         Yan Y,Tu J. Case Studies of Bioaerosol Inhalation and Deposition in Bioaerosol Characterisation. Transportation and Transmission: Fundamental. Modelling and Application. 2023: 217-273.
7-         Ereth MH,Fine J,Stamatatos F,Mathew B,Hess D,Simpser E .Healthcare-associated infection    impact with bioaerosol treatment and COVID-19 mitigation measures. Journal of Hospital Infection. 2021:116: 69-77.
8-         Agodi A, Auxilia F, Barchitta M, Cristina ML, D'Alessandro D, Mura I, Nobile M, Pasquarella C .Operating theatre ventilation systems and microbial air contamination in total joint replacement surgery: results of the GISIO-ISChIA study. Journal of Hospital Infection. 2015. 90(3): 213-219.
9-         Azimi F, Nabizadeh R, Alimohammadi M,Naddafi K.Bacterial bioaerosols in the operating rooms: a case study in Tehran Shariati hospital. Journal of Air Pollution and Health. 2016 . 1(3): 215-218. [Persian]
10-       Fernandes J, Aguiar P, Mendes-Rodrigues C, Martins CH. Assessing bacterial bioaerosol and environmental variables of critical hospitalization units of a tertiary hospital. Aerobiologia. 2023. 39(3): 285-302.
11-       Bali RK. Operating room protocols and infection control. Oral and maxillofacial surgery for the clinician. 2020.173-194.
12-       Eriksson J, Lindgren  BM, Lindahl E. Newly trained operating room nurses’ experiences of nursing care in the operating room. Scandinavian journal of caring sciences. 2020. 34(4):1074-1082.
13-       Pertegal V, Lacasa E, Cañizares P, Rodrigo MA, Sáez C. Understanding the influence of the bioaerosol source on the distribution of airborne bacteria in hospital indoor air. Environmental Research. 2023. 216(1): 4458.
14-       Fu Shaw L, Chen IH, Chen CS,Wu HH, Lai LS, Chen YY. et al. Factors influencing microbial colonies in the air of operating rooms. BMC Infect Dis. 2018. 2;18(1): 4
15-       Mohammadian M,Movahedi M.Survey of biological factors in indoor air of Emam Khomeini and Shahid Zare hospitals in Sari during 2008. Journal of north Khorasan University of medical sciences. 2010. 2(2 -3): 51 -58 [Persian]
16-       Dehdashti A,Sahranavard N,Rostami R, BarkhordariA,Banayi Z.Survey of bioaerosols type and concentration in the ambient air of hospitals in Damghan, Iran. Occupational medicine quarterly Journal. (2013);4(3):p.41-51. [In Persian]
17-       Antony A, Farid M. Effect of temperatures on polyphenols during extraction.Applied Sciences.2022. 12(4): 2107.
18-       Adschiri T, Hakuta Y, Sue K, Arai K. Hydrothermal synthesis of metal oxide nanoparticles at supercritical conditions. Journal of Nanoparticle Research. 2001.3:227-35.
19-       Changsheng Qu, Bing Li, Haisuo Wu, Shui Wang, Fengying Li. Probabilistic ecological risk assessment of heavy metals in sediments from China’s major aquatic bodies. Stochastic environmental research and risk assessment. 2016. 30: 271-282.
20-       Chen YH, Yan C, Yang YF, Ma JX. Quantitative microbial risk assessment and sensitivity analysis for workers exposed to pathogenic bacterial bioaerosols under various aeration modes in two wastewater treatment plants. Sci Total Environ. 2021.755(2):142615.
21-       Nava A, Study of Unidirectional Flow Ventilation-Conditions for microbiological air cleanliness during advanced surgeries. 2019. Available from: https://hdl.handle.net/10589/146750
22-       Ouyang X, Wang Q, Li X,Zhang T, Rastogi S. Laminar airflow ventilation systems in orthopaedic operating room do not prevent surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2023.18(1):572.
23-       Liu Z, Liu H, Yin H, Rong R, Cao G, Deng Q. Prevention of surgical site infection under different ventilation systems in operating room environment. Front Environ Sci Eng. 2021.15(3):36
24-       Sadrizadeh S, Aganovic A, Bogdan  A,  Wang  C,  Afshari  A, Hartmann  A. A systematic review    of operating room ventilation. Journal of Building Engineering. 2021. 40:102693.
25-       Jangir A, Siddiquee AN, Mankotia S, Tiwari V, Vyas G , Choudhary R.A comparative study of ventilation system used for the bacteria prevention in operation room in healthcare units.Materials Today. 2022. 50(5):2355-2360
26-       Zhang Y,  Cao G, Guohui F, Xue K. The impact of air change rate on the air quality of surgical microenvironment in an operating room with mixing ventilation. Journal of Building Engineering.2020. 32: 101770.
27-       Yousefzadeh A, Maleki A, Athar SD, Darvishi E, Ahmadi M, Mohammadi E, Tang VT, Kalmarzi RN, Kashefi H. Evaluation of bio-aerosols type, density, and modeling of dispersion in inside and outside of different wards of educational hospital. Environ Sci Pollut Res Int. 2022 .29(10):14143-14157
28-       Zare Sakhvidi M J. A guide to the assessment of bioacerols in the workplace.1.Tehran: Daneshjoo publications, 2017: 30. [In Persian]
29-       Van Gaever R, Jacobs V.A, Diltoer M, Peeters L, Vanlanduit S. Thermal comfort of the surgical staff in the operating room. Building and Environment Journal. 2014. 81: 37-41.
30-       Salunkhe A, Dudhwadkar S, Tandon S, Raju N. Public health risk assessment and speciation of air-borne microorganisms in an office building. Journal of Aerosol Science.2024.179: 106362.
31-       Yan X, Qiu D, Zheng S, Yang J, Sun H, Wei Y, Han J, Sun J, Su X. Distribution characteristics and noncarcinogenic risk assessment of culturable airborne bacteria and fungi during winter in Xinxiang, China. Environmental Science and Pollution Research. 2019. 26: 36698-36709.
32-       Aven T. A risk science perspective on the discussion concerning Safety I, Safety II and Safety III. Reliability Engineering & System Safety. 2022. 217: 108077.
33-       Wang H, Anderson J.Large-scale system identification using a randomized svd. in 2022 American Control Conference (ACC). 2022. 2178-2185
34-       Kentel E, Aral M. Probabilistic-fuzzy health risk modeling. Stochastic Environmental Research and Risk Assessment  (SERRA). 2004. 18: 324-338.
35-       Farzadkia M, Djahed B, Shahsavani S,Dehghanifard E. Prediction of gas emission and derived electrical power generation from shiraz landfill. Global nest journal. 2015. 17(3): 487-497.
36-       Ghorbani Shahna F, Joneidi Jafari A,Yousefi Mashouf R, Mohseni M, Shirazi J. Type and Concentration of Bioaerosols in the Operating Room of Educational Hospitals of Hamadan University of Medical Sciences and Effectiveness of Ventilation Systems, in Year 2004. 2006. 13 (2): 64-70. [Persian].
37-       Choobineh A, Rostami R, Tabatabaei SH.Assessment of bioaerosols types and concentration in ambient air of Shiraz University of Medical Sciences ducational hospitals in 2008. Iran Occupational Health Journal. 2009. 6 (2) 69-76. [In Persian]  
38-       Shahsavani A.Manual Air Conditioning Systems In Hospitals.1. Tehran: Environmental Research Institute Inc,2014:1-5. [In Persian]
39-       ANSI/ASHRAE/ASHE Standard 170. 2017.Ventilation of Healthcare Facilities. Available from: https://www.ashrae.org/ 
40-       Audurier A,Fenneteau A, Rivier R, Aaoult A. Bacterial contamination of the air in different operating rooms. Epidemiology and Public Health Journal. 1985. 33(2): 134-41
41-       Vonci N, De Marco MF, Grasso A, Spataro G, Cevenini G, Messina G. Association between air changes and airborne microbial contamination in operating rooms. Journal of Infection and Public Health. 2019 .1;12(6):827-30.
42-       Zulfeqari A, Azizi S. Analysis and modeling of laminar and turbulent ventilation system in an operating room. Proceedings of  the second conference of air conditioning.Birjand University,
           2015.1-5
43-       Gormley T, Markel TA,Jones H, Greeley D, Ostojic J, Clarke JH. Cost-benefit analysis of different air change rates in an operating room environment. American journal of infection control. 2017.45(12): 1318-23.
44-       Dehghani MH.Rahnamaye behdashte bimarestan. 2.Tehran:Nakhl Inc. 2001. 289-301.[Persian].
45-       Gholipour S, Nikaeen M. Comment on Quantitative SARS-CoV-2 exposure assessment for workers in wastewater treatment plants using Monte-Carlo simulation by Cheng Yan et al. Water Research. 2024.1(256):121115.



 
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: عوامل شیمیایی
دریافت: 1403/4/12 | پذیرش: 1403/7/10 | انتشار: 1403/8/10
* نشانی نویسنده مسئول: گروه مهندسی بهداشت محیط، دانشکده بهداشت وایمنی، دانشگاه علوم پزشکی شهد بهشتی، تهران، ایران

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

ارسال پیام به نویسنده مسئول


بازنشر اطلاعات
Creative Commons License این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است.

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به فصلنامه طب کار می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2024 CC BY-NC 4.0 | Occupational Medicine Quarterly Journal

Designed & Developed by : Yektaweb