هاجر صباغ پور آذریان، هانیه نیکومرام، محمدرضا میری لواسانی،
دوره ۱۴، شماره ۱ - ( فصلنامه علمی تخصصی طب کار یزد ۱۴۰۱ )
چکیده
مقدمه: امروزه در بسیاری از محیط های شغلی با وجود فن آور ی های حساس و پیچیده، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار از اهمیت بالایی برخوردار است. به همین دلیل جهت محدود ساختن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت یابی آن ها لازم است.
روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع مطالعات توصیفی- تحلیلی در سال ۱۴۰۰ میباشد که پس از جمع آوری اطلاعات با استفاده از روش مشاهده وظایف و مصاحبه با مسوولین ایمنی و اپراتورها ۱۶ وظیفه بحرانی تعیین شد، سپس تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی(HTA) وظایف بحرانی صورت گرفت. سپس خطاهای انسانی هریک از وظایف بحرانی با روش SHERPA شناسایی شد.
نتایج: با تجزیه و تحلیل برگه های کاری SHERPA، ۱۸۱ خطای انسانی شناسایی گردید. از این تعداد ۱۵۴خطا (۸۵%) از نوع عملکردی، ۲۴خطا (۱۳%) چک کردنی، ۲خطا (۱%) ارتباطی و ۱خطا (۱%) انتخابی طبقه بندی شد.و همچنین بر اساس سطح ریسک تعداد ۴۵ خطا (۲۵ %) با سطح ریسک غیر قابل قبول، ۲۰ خطا (۱۱ %) با سطح ریسک نامطلوب، ۸۱ خطا (۴۵ %) با سطح ریسک قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و ۳۵ خطا (۱۹ %)، با سطح ریسک قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر میباشند.
نتیجه گیری: مشهودترین خطاهایی که در این واحد مشاهده گردید، خطاهای عملکردی بودند. برای کاهش وقوع خطای شناسایی شده راهکارهای کنترلی از جمله نصب سیستم پایش آنلاین و آلارم روی فرآیند فیلتریت، خروجی پمپهای حلال wet، dry ارائه گردید.
