آفرین اخوان، سید هادی صالحی ریحانی، غلامحسین حلوانی،
دوره ۱۳، شماره ۲ - ( ۶-۱۴۰۰ )
چکیده
مقدمه: بدون شک اوّلین گام در راستای پیشگیری از حوادث، آنالیز آنها به منظور شناسایی علل ریشه‌ای است. در این مطالعه عوامل ریشه‌ای حوادث منجر به پیامدهای شدید با استفاده از تکنیک تریپود بتا در شرکت نفت لیان تجزیه و تحلیل شده است.
روش بررسی: این مطالعه به روش توصیفی تحلیلی است. در این پژوهش تجزیه و تحلیل حوادث در دو واحد بشکه سازی و بشکه پرکنی شرکت پالایش و تجارت نفت لیان در سال ۱۳۹۹ انجام شده است. روش تریپود بتا (Tripod-beta) یکی از روش‌های ریشه‌یابی حوادث است، که به دلیل نگرش خاص به عنصر خطای انسانی به طور وسیع در صنایع نفتی استفاده می‌شود. با استفاده از نرم‌افزار investigator، نمودار تریپود بتا مربوط به سه حادثۀ شکستگی و نقص عضو رسم شد و پس از ثبت و شناخت علل و موانع مربوط، اقدامات اصلاحی برای جلوگیری از بروز حوادث مشابه بیان شد. اساس کنترل حوادث، ایجاد سیستم‌های کنترلی و دفاعی مناسب به نحوی است که از تلاقی و برهم کنش عامل خطر و عامل هدف جلوگیری شود.
نتایج: نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که عدم رعایت اصول ایمنی به دلیل کاهش آگاهی کارکنان و کمبود آموزش‌های دوره‌ای بلند مدت و کوتاه مدت از عوامل ریشه‌ای حوادث مطالعه شده و بالاترین تأثیر را در رویدادهای مزبور داشته است. ۴۵ درصد موارد مربوط به این علت حادثه بوده است. سایر موارد بعد از آموزش تقریباً به یک اندازه در رخداد رویدادها تأثیرگذار بوده‌اند. هر کدام از موارد ۱۱ درصد علل مربوط به حوادث را به خود اختصاص داده‌اند.
نتیجه‌گیری: تکنیک تریپود بتا در حال حاضر یکی از بهترین روش‌های ریشه‌یابی حوادث است. همچنین نتایج بدست آمده حاکی از آن است که انجام اقدامات مؤثر در فاز زمانی نرمال یعنی بکارگیری افراد با مهارت استعداد بالاتر و انجام آموزش‌های بدو استخدام و انجام دیدگاه بالادستی یعنی هماهنگی اپراتور با سخت افزار و روش‌های اجرایی در فاز ایده و تفکر و طراحی به میزان زیادی از رخداد حوادث جلوگیری خواهد کرد.
