۵ نتیجه برای Sherpa
علی کرمانی، عادل مظلومی، جبرائیل نسل سراجی، فریبا قاسم زاده،
دوره ۴، شماره ۴ - ( ۱۲-۱۳۹۱ )
چکیده
مقدمه: خطاهای انسانی یکی از مهم‌ترین مباحثی است که در جهان امروزی اهمیت زیادی داشته و در مشاغل وابسته به گروه پزشکی از جمله پرستاری، به منظور پیدا کردن رهیافت‌هایی برای شناسایی و کاهش آنها بسیار حائز اهمیت است. تحقیق حاضر بدین منظور و برای اولین بار در ایران با استفاده از روش‌های استاندارد انجام شد. روش بررسی: این پژوهش از نوع کیفی و به صورت مقطعی و با تکنیک SHERPA انجام شد. ابتدا هدف و روش کار برای پرستاران آموزش داده شد و با حضور در محل و مشاهده فعالیت‌ها و مصاحبه با آنها، وظایف و زیروظایف مربوطه مشخص و آنالیز سلسله مراتبی وظایف HTA(Hierarchical Task Analysis) انجام شد. در مرحله بعد، خطاهای هر کدام از وظایف مشخص شده بر اساس چک‌لیست SHERPAشناسایی و ارزیابی ریسک انجام و برگه کار تکمیل و آنالیزهای مربوطه صورت گرفت. یافته‌ها: در مجموع، تعداد ۲۳۱ خطا مربوط به۶۵ وظیفه از وظایف پرستار شناسایی شد که ۳/۵۹% از این خطاها از نوع عملکردی، ۵۵/۲۵% از نوع بازبینی، ۳۳/۴% از نوع بازیابی، ۱۶/۲% از نوع ارتباطی و ۶۶/۸%از نوع انتخابی بود و همچنین بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها مربوط به نوع ارنباطی بود. نتیجه‌گیری: با توجه به نتایج و ارزیابی ریسک انجام شده، خطاهای عملکردی (با بیشترین درصد فراوانی) و خطاهای بازبینی (با بیشترین درصد سطح ریسک نامطلوب) باید در اولویت جهت کنترل و کاهش خطاها قرار گیرند. ضمنا با توجه به اینکه روش SHERPA می‌تواند محدوده کاملی از فعالیت‌ها را پوشش داده و فاکتورهایی مثل ارتباط با بیمار و همراهانش و با بخش‌های دیگر را که در این بخش مهم هستند و مورد تجزیه و تحلیل قرار دهد، در نتیجه این روش برای بررسی خطاها می‌تواند مناسب باشد.
عادل مظلومی، علی کرمانی، جبرائیل نسل سراجی، فریبا قاسم زاده،
دوره ۵، شماره ۳ - ( ۸-۱۳۹۲ )
چکیده
مقدمه: خطای انسانی علت بسیاری از حوادث ناگوار است و این مسئله در مشاغل پزشکی نیز نمود پیدا کرده است و هر ساله به همین علت بسیاری از بیماران یا جان خود را از دست میدهند یا بیماری آنها وخیم‌تر می‌شود. این تحقیق با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی به روش SHERPA در پزشکان اورژانس شاغل در بیمارستان حضرت امیرالمومنین شهرستان سمنان انجام شده است.
روش بررسی: این پژوهش از نوع کیفی و به صورت مفطعی با استفاده از تکنیک SHERPA انجام شد. ابتدا هدف و روش کار برای پزشکان آموزش داده شد و سپس با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی، وظایف و زیر وظایف مربوطه تعیین و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. در مرحله بعد، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه کار مربوطه تکمیل گردید.
یافته‌ها: در مجموع، ۱۲۸ خطا در میان ۳۵ وظیفه شناسایی شدند که بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها از نوع انتخابی بودند. ۵۶/۱% خطاها با سطح ریسک غیر قابل قبول که همگی آنها از نوع بازبینی، و۱۳/۵۳% با سطح ریسک نامطلوب که بیشترین درصد آنها از نوع بازیابی بودند. خطاهای نامطلوب بیشترین درصد و خطاهای غیر قابل قبول کمترین درصد را تشکیل میدهند.
بحث ونتیجه‌گیری: با توجه به نتایج حاصله، کنترل خطاهای عملکردی (بیشترین درصد فراوانی) و بازیابی (بیشترین درصد خطاهای با سطح ریسک نامطلوب) باید در اولویت قرار گیرد.
غلامحسین حلوانی، امیر هوشنگ مهرپرور، فریماه شمسی، رضا رقیعی نیا، بهبود خانی موصلو، قاسم ابراهیمی،
دوره ۹، شماره ۳ - ( ۴-۱۳۹۶ )
چکیده
مقدمه: امروزه به دلیل توسعه فناوری و خودکار سازی صنایع، حضور انسان در محیطهای کاری کمتر شده است. علیرغم این کاهش چشمگیر، علت بیش از ۸۰ درصد حوادث در صنایع نفت و گاز، اشتباه و خطای انسانی برآورد شده است. هدف از انجام این پژوهش، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی کارمندان اتاق کنترل پالایشگاه پارسیان می باشد.
روش بررسی: پژوهش حاضر، مطالعه ای توصیفی از نوع مقطعی میباشد که در اتاق کنترل شرکت پالایش گاز پارسیان اجرا شده است. این پژوهش در فاز اول با روش واکاوی سلسله مراتب وظایف (Hierarchical Task Analysis) و در مرحله بعد با استفاده از روش SHERPA به شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی پرداخته است.
نتایج: از مجموع ۲۱۸ خطای شناسایی شده از تجزیه و تحلیل برگه های کار SHERPA، ۱۴۵(۵/۶۶ درصد) خطا مربوط به خطاهای عملکردی، ۶۱ (۲۸ درصد) خطا مربوط به خطاهای بازدید، ۴(۸/۱ درصد) خطا مربوط به خطاهای بازیابی، ۶ (۸/۲ درصد) خطا مربوط به خطاهای ارتباطاتی و ۲(۹/ درصد) خطا مربوط به خطاهای انتخاب گزارش شد. همچنین ۹/۴۱ درصد از انواع پیامدهای ناشی از خطاها، پیامدهای شدید را تشکیل میدهند.
نتیجه‌گیری: مشهودترین خطاهایی که در اتاق کنترل شرکت پالایش گاز پارسیان رخ می‌دهد، مربوط به خطای عملکردی و بازدید بود. برای کاهش وقوع خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها، آموزش کارکنان و تدوین دستورالعمل‌های کاری، جهت نظارت و بازرسی دقیق اپراتورها و اقدام مناسب در صورت بروز نقص در اتاق کنترل، در اولویت اقدامات اصلاحی قرار گرفت.
رضا جعفری ندوشن، غلامحسین حلوانی، فرزانه فیروزی،
دوره ۱۲، شماره ۳ - ( ۱۰-۱۳۹۹ )
چکیده
مقدمه: با وجود تلاش‌های گسترده جهت کاهش خطای انسانی در حوزه‌های متفاوت شغلی، همچنان اعمال و رفتارهای ناایمن علت اصلی بسیاری از حوادث میباشند. رخداد خطاهای پزشکی در سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی و درمانی به‌عنوان یکی از مهم‌ترین عوامل کاهش کیفیت خدمات در این حوزه در سال‌های اخیر مورد توجه بسیاری قرار گرفته است. ازاین‌رو این مطالعه با هدف شناسایی و ارزیابی انواع خطاهای انسانی در بین پرستاران بیمارستان مادر یزد صورت گرفت.
روش بررسی: این مطالعه به‌صورت مقطعی و توصیفی-تحلیلی در سال ۱۳۹۷ در بیمارستان مادر یزد صورت گرفت. تمامی وظایف پرستاری در بخش‌های زنان، نازایی، اورژانس، مراقبت‌های ویژه نوزادان و لقاح خارج از بدن بیمارستان، شناسایی و با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی وظایف (HTA) به زیر وظایف تقسیم و سپس با استفاده از روش SHERPA مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفته‌اند.
نتایج: بیشترین تعداد خطاها به ترتیب در بخش زنان (۸۳)، نازایی (۷۵)، اورژانس (۵۳)، مراقبت‌های ویژه نوزادان (۳۲) و لقاح خارج از بدن (۶) بوده است. بیشترین درصد خطا مربوطه به عملکردی در تمامی بخش‌ها میباشد. کمترین خطا نیز مربوط به خطای انتخاب بود.
نتیجه‌گیری: نتایج این مطالعه نشان میدهند که خطاهای عملکردی سهم عمده‌ای از خطاها را به خود اختصاص داده‌اند که می‌بایست اولویت راهکارهای کنترلی در هر بخش برای این نوع خطاها در نظر گرفته تا از بروز این نوع خطاها جلوگیری شود. میزان خطاهای شناسایی‌شده بعد از ارائه راهکارهای کنترلی پیشنهادی در تمامی بخش‌ها نشان‌دهنده این حقیقت بود که می‌توان با به‌کارگیری این راهکارها به سطوح قابل قبولی از ریسک دست یافت.
هاجر صباغ پور آذریان، هانیه نیکومرام، محمدرضا میری لواسانی،
دوره ۱۴، شماره ۱ - ( ۳-۱۴۰۱ )
چکیده
مقدمه: امروزه در بسیاری از محیط های شغلی با وجود فن آور ی های حساس و پیچیده، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار از اهمیت بالایی برخوردار است. به همین دلیل جهت محدود ساختن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت یابی آن ها لازم است.
روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع مطالعات توصیفی- تحلیلی در سال ۱۴۰۰ میباشد که پس از جمع آوری اطلاعات با استفاده از روش مشاهده وظایف و مصاحبه با مسوولین ایمنی و اپراتورها ۱۶ وظیفه بحرانی تعیین شد، سپس تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی(HTA) وظایف بحرانی صورت گرفت. سپس خطاهای انسانی هریک از وظایف بحرانی با روش SHERPA شناسایی شد.
نتایج: با تجزیه و تحلیل برگه های کاری SHERPA، ۱۸۱ خطای انسانی شناسایی گردید. از این تعداد ۱۵۴خطا (۸۵%) از نوع عملکردی، ۲۴خطا (۱۳%) چک کردنی، ۲خطا (۱%) ارتباطی و ۱خطا (۱%) انتخابی طبقه بندی شد.و همچنین بر اساس سطح ریسک تعداد ۴۵ خطا (۲۵ %) با سطح ریسک غیر قابل قبول، ۲۰ خطا (۱۱ %) با سطح ریسک نامطلوب، ۸۱ خطا (۴۵ %) با سطح ریسک قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و ۳۵ خطا (۱۹ %)، با سطح ریسک قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر میباشند.
نتیجه گیری: مشهودترین خطاهایی که در این واحد مشاهده گردید، خطاهای عملکردی بودند. برای کاهش وقوع خطای شناسایی شده راهکارهای کنترلی از جمله نصب سیستم پایش آنلاین و آلارم روی فرآیند فیلتریت، خروجی پمپهای حلال wet، dry ارائه گردید.
