Occupational Medicine Quarterly Journal

fa تجزیه و تحلیل علل ریشه ای حوادث ناشی از کار منجر به فوت در یک پالایشگاه گازی با استفاده از روش Tripod-Beta Analysis of root cause of the fatal occupational accidents in a gas refinery using the tripod-beta method ایمنی و حوادث ناشی از کار Safety and occupational accidents پژوهشي Research مقدمه: بخش اعظم حوادث مهم در صنایع مختلف نه تنها قابل پیشگیری میباشند، بلکه شدت آنها نیز قابل پیش بینی است؛ مشروط بر آنکه آنالیز حوادث با رویکرد پیشگیرانه و بر مبنای یافته های درست، به صورت اصولی ریشه یابی و تدابیر ایمنی در خصوص حوادث انجام گیرد. روش بررسی: این پژوهش از نوع توصیفی- تحلیلی بوده و با استفاده از روش Tripod-Beta حوادث شغلی منجر به فوت ثبت شده در یک دوره 10 ساله در بخش خشکی یکی از پالایشگاه های طرح توسعه پارس جنوبی، مورد آنالیز قرار گرفتند و عوامل ریسک اصلی، علل سطحی، پیش شرطها و علت های پنهان و همچنین موانع حفاظتی موجود شناسایی و درختواره هر حادثه ترسیم گردید. یافته ها: نتایج حاصل از آنالیز حوادث شغلی منجر به فوت نشان داد که 26 علت سطحی، 39 پیش شرایط و 50 علل پنهان در بروز آن حوادث دخیل بوده است. 6 عامل ریسک اساسی شامل نقص در مسئولیت پذیری (با 8/57 درصد)، آموزش (با 2/22 درصد)، تجهیزات، ابزارآلات و سختافزار (7/6 درصد)، مدیریت نگهداری (7/6 درصد)، روشهای اجرایی (4/4 درصد) و نقض در شرایط تقویت کننده خطا (2/2 درصد) بیشترین سهم را در وقوع حوادث داشتند. نتیجه گیری: با اصلاح دو عامل اصلی مسئولیتپذیری و آموزش میتوان بیش از 80% از حوادث شغلی منجر به فوت را کنترل نمود. بنابراین، پیاده سازی سیستم نظارت موثر بر کار کارکنان، بکارگیری کارکنان دارای دانش و مهارت کافی و ارتقاء شاخصهای آموزش باعث بالا رفتن درک و شناخت منابع خطر، بهبود ایمنی و کاهش بروز حوادث می گردد   Introduction: Most critical accidents in different industries are observable, but their severity is also predictable and can be controlled. Provided that accident analysis is properly managed with a preventive approach and based on correct findings, in a principled and realistic manner, root causes, corrective actions, and safety measures regarding accidents are performed. Material and Methods: The present research was a descriptive-analytic study, and the reported and recorded fatal occupational accidents were analyzed in the onshore section of one of the construction refinery projects in the South Pars Gas Refinery over a decade using the Tripod Beta method and then main risk factors, pre-conditions, and underlying causes, as well as the existing protective barriers, were identified, and an accidents tree was drawn. Results: The analysis of fatal occupational accidents showed that 26 immediate causes, 39 preconditions, and 50 underlying causes were involved in those accidents. Six key risk factors include lack of responsibility/organizational impact (57.8%), training (22.2%), hardware or tools and equipment (6.7%), maintenance management (6.7%), work procedures (4.4%), and Error Enforcing conditions (2.2%) had the largest share of the occurrence of accidents. Conclusion: More than 80% of fatal occupational accidents can be controlled by modifying the two main factors, responsibility and organization and training. Therefore, implementing the total productive maintenance method, effective monitoring of staff work, hiring staff with sufficient knowledge and skills, and improving training indicators will increase understanding of hazard sources, improve safety and reduce accidents.   واژه های کلیدی: صنعت نفت و گاز, جراحات شغلی, حوادث صنعتی, آنالیز, مدل Keywords: Oil and Gas Industry, Occupational Injuries, Industrial Accidents, Analysis, Model 40 56 http://tkj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-11-1176-1&slc_lang=fa&sid=1 Abdulreza Mashroofeh عبدالرضا مشروفه A.r.mashrofe@gmail.com 0000-0002-5563-513X Yes Department of Environmental Sciences, Faculty of Natural Resource, Tarbiat Modares University, Noor, Mazandaran, Iran کارشناسی ارشد مهندسی محیط زیست، دانشکده منابع طبیعی پردیس نور، دانشگاه تربیت مدرس، مازندران، ایران Mohammad Ali Bolboli محمد علی بلبلی M.a.bolboli@gmail.com 0000-0002-0255-1290 No M.Sc. in HSE Engineering, Environmental Planning, Management & Education Dep., University of Tehran, Tehran, Iran گروه برنامه ریزی، مدیریت و آموزش محیط زیست، دانشکده مهندسی محیط زیست، دانشگاه تهران، تهران، ایران Ali Pourbandori علی پورباندری ali.pourbandori@gmail.com 0000-0001-8765-0900 No M.Sc. in HSE Management, Department of Environmental Management-HSE, Islamic Azad University, Ahvaz Branch, Khuzestan, Iran کارشناسی ارشد مدیریت محیط زیست، گرایش مدیریت HSE، دانشگاه آزاد اسلامی واحد اهواز، خوزستان، ایران Hassan Shorofeh حسن شروفه hassanhamoudi4494@gmail.com 0000-0001-9977-8450 No Bachelor in HSE Engineering, University of Applied Science and Technology, Ahvaz, Khuzestan, Iran کارشناسی مهندسی بهداشت، ایمنی و محیط زیست (HSE)، دانشگاه علمی کاربردی لوله سازی اهواز، خوزستان، ایران Saeed Karimi سعید کریمی Karimis@uc.ac.ir 0000-0003-0333-122X No Assistant Professor Faculty of Environment University of Tehran, Tehran, Iran استادیار دانشکده محیط زیست، دانشگاه تهران، تهران، ایران