Occupational Medicine Quarterly Journal

fa شناسایی، ارزیابی و مدیریت خطاهای انسانی در شغل اپراتور واحد فیلتراسیون با استفاده از روش SHERPA: مطالعه موردی یک پالایشگاه نفت Identification, analyzing and management of human errors in the filter man job using SHERPA method: A case study of an oil refinery ایمنی و حوادث ناشی از کار Safety and occupational accidents پژوهشي Research مقدمه: امروزه در بسیاری از محیط های شغلی با وجود فن آور ی های حساس و پیچیده، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار از اهمیت بالایی برخوردار است. به همین دلیل جهت محدود ساختن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت یابی آن ها لازم است. روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع مطالعات توصیفی- تحلیلی در سال 1400 میباشد که پس از جمع‌ آوری اطلاعات با استفاده از روش مشاهده وظایف و مصاحبه با مسوولین ایمنی و اپراتورها 16 وظیفه بحرانی تعیین شد، سپس تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی(HTA) وظایف بحرانی صورت گرفت. سپس خطاهای انسانی هریک از وظایف بحرانی با روش SHERPA شناسایی شد. نتایج: با تجزیه و تحلیل برگه ‌های کاری SHERPA، 181 خطای انسانی شناسایی گردید. از این تعداد 154خطا (85%) از نوع عملکردی، 24خطا (13%) چک کردنی، 2خطا (1%) ارتباطی و 1خطا (1%) انتخابی طبقه ‌بندی شد.و همچنین بر اساس سطح ریسک تعداد 45 خطا (25 %) با سطح ریسک غیر قابل قبول، 20 خطا (11 %) با سطح ریسک نامطلوب، 81 خطا (45 %) با سطح ریسک قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و 35 خطا (19 %)، با سطح ریسک قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر میباشند. نتیجه گیری: مشهودترین خطاهایی که در این واحد مشاهده گردید، خطاهای عملکردی بودند. برای کاهش وقوع خطای شناسایی شده راهکارهای کنترلی از جمله نصب سیستم پایش آنلاین و آلارم روی فرآیند فیلتریت، خروجی پمپهای حلال wet، dry ارائه گردید.   Introduction: Nowadays, despite sensitive and complex technologies, Human Error is of great importance in many work environments due to its unfortunate consequences. For this reason, to limit the impacts of human error, it is necessary to identify and find the causes. Method: The present research was a descriptive-analytic study performed in 2021. After collecting information using the task observation method and interviewing safety officials, unit supervisors, and operators, 16 critical tasks were determined. Then, hierarchical task analysis (HTA) was performed, and human errors in each critical task were identified by the SHERPA method. Results: By analyzing SHERPA worksheets, 181 human errors were identified. Of these, 154 errors (85%) were of performance type, 24 errors (13%) were visited errors, two errors (1%) were related to communication, and 1 error (1%) was selected. Also, according to the results of the risk assessment, 45 errors (25 %) were unacceptable, 20 errors (11 %) were at an adverse risk level, 81 errors (45 %) were acceptable but needed to reconsider, and 35 errors (19 %) were acceptable without needing to review. Conclusion: The most obvious errors that occur in the filtration unit of this refinery were related to functional errors. To reduce the occurrence of the detected error, control solutions such as installing an online monitoring system and alarm on the filtration process, the output of wet-dry solvent pumps, and the vacuum pump were presented واژه های کلیدی: خطای انسانی, ارزیابی, مدیریت, روش HTA, روش SHERPA Keywords: Human Error, Analyzing, management, HTA method, SHERPA method 57 70 http://tkj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-11-1164-1&slc_lang=fa&sid=1 Hajar Sabbaghpoor Azarian هاجر صباغ پور آذریان h_sabbagh@yahoo.com 0000-0002-4210-6685 No Student, Department of Environmental Management, Faculty of Natural Resources and Environment, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran دانشجوی کارشناسی ارشد، گروه مدیریت محیط‌زیست، دانشکده منابع طبیعی و محیط‌زیست، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران Hanieh NikooMaram هانیه نیکومرام hani.nikoo@gmail.com 0000-0002-2849-4968 Yes Assistant Professor, Department of Environmental Management, Faculty of Natural Resources and Environment, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran استادیار، گروه مدیریت محیط‌زیست، دانشکده منابع طبیعی و محیط‌زیست، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران mohammadreza mirilavasani محمدرضا میری لواسانی mohammadreza.mirilavasani@gmail.com 0000-0003-2780-7958 No Assistant Professor, Department of Environmental Management, Faculty of Natural Resources and Environment, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran استادیار، گروه مدیریت محیط‌زیست، دانشکده منابع طبیعی و محیط‌زیست، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران