fa شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مربوط به وظایف پرستار در بخش اورژانس یکی از بیمارستان‌های شهرستان سمنان ارگونومی Ergonomics پژوهشي Research <p align="justify">مقدمه: خطاهای انسانی یکی از مهم‌ترین مباحثی است که در جهان امروزی اهمیت زیادی داشته و در مشاغل وابسته به گروه پزشکی از جمله پرستاری، به منظور پیدا کردن رهیافت‌هایی برای شناسایی و کاهش آنها بسیار حائز اهمیت است. تحقیق حاضر بدین منظور و برای اولین بار در ایران با استفاده از روش‌های استاندارد انجام شد. روش بررسی: این پژوهش از نوع کیفی و به صورت مقطعی و با تکنیک SHERPA انجام شد. ابتدا هدف و روش کار برای پرستاران آموزش داده شد و با حضور در محل و مشاهده فعالیت‌ها و مصاحبه با آنها، وظایف و زیروظایف مربوطه مشخص و آنالیز سلسله مراتبی وظایف HTA(Hierarchical Task Analysis) انجام شد. در مرحله بعد، خطاهای هر کدام از وظایف مشخص شده بر اساس چک‌لیست SHERPAشناسایی و ارزیابی ریسک انجام و برگه کار تکمیل و آنالیزهای مربوطه صورت گرفت. یافته‌ها: در مجموع، تعداد 231 خطا مربوط به65 وظیفه از وظایف پرستار شناسایی شد که 3/59% از این خطاها از نوع عملکردی، 55/25% از نوع بازبینی، 33/4% از نوع بازیابی، 16/2% از نوع ارتباطی و 66/8%از نوع انتخابی بود و همچنین بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها مربوط به نوع ارنباطی بود. نتیجه‌گیری: با توجه به نتایج و ارزیابی ریسک انجام شده، خطاهای عملکردی (با بیشترین درصد فراوانی) و خطاهای بازبینی (با بیشترین درصد سطح ریسک نامطلوب) باید در اولویت جهت کنترل و کاهش خطاها قرار گیرند. ضمنا با توجه به اینکه روش SHERPA می‌تواند محدوده کاملی از فعالیت‌ها را پوشش داده و فاکتورهایی مثل ارتباط با بیمار و همراهانش و با بخش‌های دیگر را که در این بخش مهم هستند و مورد تجزیه و تحلیل قرار دهد، در نتیجه این روش برای بررسی خطاها می‌تواند مناسب باشد. </p><p align="justify" > Background: Human error is one of the most important issues in the world and studying these errors among medical occupations like physicians and nursing works to find solutions for identifying and controlling them became imperative. Therefore, current study was conducted with the aim of identification and evaluation of human error using SHERPA (Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach) technique among nurses working at the emergency section of an educational hospital in Iran. Methods: This study was a cross sectional descriptive study conducted using SHERPA method. First, the aim and methodology of the study was explained to the nurses and then the task and subtasks of the nursing activity were determined through interview with the nurses and also by observation of their activities. A job analysis of nursing activity was implemented by HTA (Hierarchical Task Analysis) technique, at the next stage. Finally, the error types for each task and subtasks were determined, based on the SHERPA guideline and, worksheet was finally completed for each of the related error types. Results: In total, 231 errors were indentified among 65 tasks of the nurses’ clinical activity who worked in the emergency section. The highest percentage of the errors was belonged to the action error with 59.3%, and the rest were 25.55% for checking, 4.33% for retrieval, 2.16% communication, and 8.66% selection errors. Accordingly, the highest percentage of errors was belonged to the action error and the lowest one to communication errors. Conclusion: According to the findings in this study, action errors (with highest frequency) and checking errors (with highest unacceptable risk level) should be control and prioritized for error reduction program. Meanwhile, SHERPA technique can completely cover medical activities of the nurses and factors such as communication with patient which is not considered in other techniques, can be analyzed using this method. خطای انسانی، روش SHERPA، ارزیابی ریسک، پرستار، اورژانس Human error, SHERPA, Nurses, Risk assessment, Emergency 29 43 http://tkj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-81-5&slc_lang=fa&sid=1 ali Kermani علی کرمانی No Tehran University of medical sciences دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران adel Mazloumi عادل مظلومی amazlomi@sina.tums.ac.ir Yes Tehran University of medical sciences دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران jebraeel NaslSeraji جبرائیل نسل سراجی No Tehran University of medical sciences دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران fariba GhasemZadeh فریبا قاسم زاده No Semnan University of medical sciences دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی سمنان