fa شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از روش SHERPA در پزشکان اورژانس شاغل در بیمارستان حضرت امیرالمومنین سمنان ارگونومی Ergonomics پژوهشي Research مقدمه: خطای انسانی علت بسیاری از حوادث ناگوار است و این مسئله در مشاغل پزشکی نیز نمود پیدا کرده است و هر ساله به همین علت بسیاری از بیماران یا جان خود را از دست می‌دهند یا بیماری آنها وخیم‌تر می‌شود. این تحقیق با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی به روش SHERPA در پزشکان اورژانس شاغل در بیمارستان حضرت امیرالمومنین شهرستان سمنان انجام شده است. روش بررسی: این پژوهش از نوع کیفی و به صورت مفطعی با استفاده از تکنیک SHERPA انجام شد. ابتدا هدف و روش کار برای پزشکان آموزش داده شد و سپس با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی، وظایف و زیر ‌وظایف مربوطه تعیین و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. در مرحله بعد، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه کار مربوطه تکمیل گردید. یافته‌ها: در مجموع، 128 خطا در میان 35 وظیفه شناسایی شدند که بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها از نوع انتخابی بودند. 56/1% خطاها با سطح ریسک غیر قابل قبول که همگی آنها از نوع بازبینی، و13/53% با سطح ریسک نامطلوب که بیشترین درصد آنها از نوع بازیابی بودند. خطاهای نامطلوب بیشترین درصد و خطاهای غیر ‌قابل قبول کمترین درصد را تشکیل می‌دهند. بحث ونتیجه‌گیری: با توجه به نتایج حاصله، کنترل خطاهای عملکردی (بیشترین درصد فراوانی) و بازیابی (بیشترین درصد خطاهای با سطح ریسک نامطلوب) باید در اولویت قرار گیرد. Background: Human error is the cause of many serious accidents in the world. In medical jobs, it causes the patients to get much worse or lost their life. Therefore, current study was conducted to identify and evaluate human error among physicians working at emergency ward using Systematic Human Error and Reduction Prediction Approach (SHERPA) technique in an educational hospital in Semnan, Iran. Methods: This study was conducted using SHERPA method. First, the aim and methodology of the study was described to the physicians and then a job analysis of physicians was implemented by Hierarchical Task Analysis (HTA) method. At the next phase, kinds of errors for each task and subtasks were indentified, applying SHERPA checklist. Finally, worksheet was completed for each of them. Results: In total, 35 tasks and 128 errors were indentified in the physicians’ clinical activity at emergency ward. The highest percentage of the errors was belonged to the “Action error” while, the “Selection error” were in lowest level. About 1.56% of the errors were in an unacceptable level and all were as retrieval errors, 53.13% of errors were in undesirable risk level and mostly recovery error types. The highest percentage of errors was undesirable while the lowest one was related to the unacceptable errors. Conclusion: According to the findings in this study, most of the medical errors of its related task and subtask were indentified and evaluated and then remedy actions was proposed for error reduction and control ارزیابی ریسک، روش SHERPA، پزشک، اورژانس، خطای انسانی Human error, SHERPA, Physicians, Risk assessment, Emergency 67 78 http://tkj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-81-7&slc_lang=fa&sid=1 A Mazloumi عادل مظلومی amazlomi@sina.tums.ac.ir Yes Tehran University of Medical Sciences Tehran دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران A Kermani علی کرمانی No Tehran University of Medical Sciences Tehran دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران و کارشناس مسئول بهداشت حرفه‌ای دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی سمنان J NaslSeraji جبرائیل نسل سراجی No Tehran University of Medical Sciences Tehran دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران F GhasemZadeh فریبا قاسم زاده No Semnan University of Medical Sciences علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی سمنان