Occupational Medicine Quarterly Journal

fa شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اعمال جراحی چشمی با استفاده از روش PHEA Identification and assessment of human errors in the number of eye surgeries using PHEA technique ارگونومی Ergonomics پژوهشي Research مقدمه: خطاهای پزشکی یکی از مشکلات عمده در امر بهداشت و درمان در جهان می‌باشند که سالانه سبب مرگ و میر و عوارض جسمی و روحی فراوان برای بیماران و سایر افراد خانواده بیمار و حتی جامعه می‌شود. هدف از این مطالعه، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی محتمل و همچنین پیامدهای ناشی از آنها در تعدادی از اعمال جراحی چشمی می‌باشد. روش بررسی: این مطالعه مقطعی-توصیفی با استفاده از تکنیک PHEA انجام شد. در ابتدا اهداف و نتایج کاربردی حاصل از پژوهش بطور کامل برای جراحان و پرسنل اتاق عمل شرح داده شد، سپس با مشاهده مستقیم اعمال مختلف جراحی چشم و ثبت مستندات و مصاحبه با افراد مورد مطالعه، براساس تکنیک سلسله مراتب آنالیز وظایف (HTA)، طرح سلسه مراتبی وظایف شغلی در پرسنل و جراحان تنظیم گردید. سپس کاربرگ‌های استاندارد مربوط به تکنیک PHEA توسط تیم تحقیق تکمیل شد. نتایج: تعداد کل وظایف شناسایی شده 68 مورد و زیر وظایف مربوط به آنها 187 مورد بوده که برای 58% از آنها خطاهای انسانی محتمل بوده است. در مجموع 132 کد خطا شناسایی شد که در این بین 42/67% از نوع کد خطاهای عملکردی، 39/14% بازبینی،31/5%  بازیابی، 1/9% انتخابی و 78/3% از نوع ارتباطی بوده و کد خطایی از نوع برنامه شناسایی نشد. بیشترین درصد خطا مربوط به کد خطاهای نوع عملکردی و کمترین آن ارتباطی و برنامه بود. نتیجه‌گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که مطابق گزارش مطالعات مشابه صورت گرفته در خصوص بررسی خطاهای پزشکی به ویژه در ارتباط با اعمال جراحی و اتاق‌های عمل، میزان بروز این خطاها در بخش جراحی چشم نیز بالا بوده و پیامدهای ناشی از آنها در برخی از موارد بسیار ناگوار است. در بسیاری از این مطالعات همانند مطالعه حاضر بیشترین خطاهای شناسایی شده از نوع خطای عملکردی می‌باشد و باید در اولویت جهت کنترل و کاهش خطا قرار گیرد.   ntroduction: In all over the world, one of the major problems in health care is medical errors, causing physical and psychological complications for patients, family and even the community. So, identification and assessment of human errors’ probability and their consequences in eye surgeries was the aim of this study. Methods: This cross-sectional study was performed using PHEA technique. First, the goals and results of the research were fully explained to the surgeons and the operating room personnel, then, thorough direct observations of various eye surgeries, based on the analytical hierarchy technique (HTA), documentary registrations and interviews with the subjects were done; the hierarchical chart of the personnel and surgeons occupational tasks were arranged. Then, the standard worksheets for the PHEA technique filled out by the research team. Results: Generally, 68 tasks and 187 sub tasks were identified and probable human error for them was 58%. A total of 132 error codes, including functional errors (67.42%), checking errors (14.39%), retrieval errors (5.31%), selection errors (9.1%), and communication errors (3.78%) were identified; any program error code was not detected. The highest percentage of errors was related to performance errors and the least to communication and program errors. Conclusion: Results show that in many of studies on medical errors, as well as the present one, the incidence of human errors in eye surgery is high and in some cases there are very unpleasant consequences; and since, the most detected errors are of functional type. So, it should be prioritized in order to control and reduce medical errors.   خطای انسانی, عمل جراحی چشمی, تکنیک PHEA, آنالیز وظیفه, تکنیک HTA Human error, Eye surgery, PHEA technique, Task analysis, HTA technique 1 13 http://tkj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-11-618-1&slc_lang=fa&sid=1 Seyed Abolfazl Zakerian سید ابوالفضل ذاکریان szakerian@gmail.com No دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران Kamran Najafi کامران نجفی kamran.najafi86@gmail.com Yes دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران Ruhollah Fallahmedvari روح الله فلاح مدواری Fallah134@yahoo.com No دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران Mehdi Jahangiri مهدی جهانگیری jahangiri_m@sums.ac.ir No دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی شیراز Hamed Jalilian حامد جلیلیان jalilianh@hotmail.com No دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی شیراز Raziyeh Azimipoor راضیه عظیمی پور azimipoor.raziyeh@yahoo.com No دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران