fa ارزیابی ریسک خطاهای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل شرکت پالایش گاز پارسیان شهرستان مُهر با استفاده از تکنیک رویکرد سیستماتیک پیش بینی وکاهش خطای انسانی SHERPA در سال 1394 ایمنی و حوادث ناشی از کار Safety and occupational accidents پژوهشي Research <div style="text-align: justify;"><strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:10.0pt;">مقدمه:</span></span></strong> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">امروزه به دلیل توسعه فناوری و خودکار سازی صنایع، حضور انسان در محیط&shy;های کاری کمتر شده است. علیرغم این کاهش چشمگیر، علت بیش از 80 درصد حوادث در صنایع نفت و گاز، اشتباه و خطای انسانی برآورد شده است. هدف از انجام این پژوهش، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی کارمندان اتاق کنترل پالایشگاه پارسیان می&shy; باشد.</span></span><br> <strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:10.0pt;">روش بررسی: </span></span></strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">پژوهش حاضر، مطالعه ای توصیفی از نوع مقطعی می&shy;باشد که در اتاق کنترل شرکت پالایش گاز پارسیان اجرا شده است. این پژوهش در فاز اول با روش واکاوی سلسله مراتب وظایف (</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;"><span style="font-size:10.0pt;">Hierarchical Task Analysis</span></span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">) و در مرحله بعد با استفاده از روش </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;"><span style="font-size:10.0pt;">SHERPA</span></span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> به شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی پرداخته است.</span></span><br> <strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:10.0pt;">نتایج:</span></span></strong> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">از مجموع 218 خطای شناسایی شده از تجزیه و تحلیل برگه های کار </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;"><span style="font-size:10.0pt;">SHERPA</span></span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">، 145(5/66 درصد) خطا مربوط به خطاهای عملکردی، 61 (28 درصد) خطا مربوط به خطاهای بازدید، 4(8/1 درصد) خطا مربوط به خطاهای بازیابی، 6 (8/2 درصد) خطا مربوط به خطاهای ارتباطاتی و 2(9/ درصد) خطا مربوط به خطاهای انتخاب گزارش شد. همچنین 9/41 درصد از انواع پیامدهای ناشی از خطاها، پیامدهای شدید را تشکیل می&shy;دهند.</span></span><br> <strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:10.0pt;">نتیجه‌گیری:</span></span></strong> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">مشهودترین خطاهایی که در اتاق کنترل شرکت پالایش گاز پارسیان رخ می‌دهد، مربوط به خطای عملکردی و بازدید بود. برای کاهش وقوع خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها، آموزش کارکنان و تدوین دستورالعمل‌های کاری، جهت نظارت و بازرسی دقیق اپراتورها و اقدام مناسب در صورت بروز نقص در اتاق کنترل، در اولویت اقدامات اصلاحی قرار گرفت.</span></span></div> <div style="text-align: justify;"><strong><em>Introduction:</em></strong> Today, due to the development of technology and automation of industries, the presence of humans in working environments has &nbsp;decreased. Despite this dramatic decline, the cause of more than 80 percent of the incidents in the oil and gas industry is related to human errors. The purpose of this research was to identify and evaluate the human errors of operators in control rooms working in the Parsian Gas Refinery company.<br> <strong><em>Method:</em></strong> This cross-sectional study was performed in the control rooms of Parsian Gas Refinery company. A hierarchical task analysis (HTA) was used in the first phase, and then, in the next step in order to the identification and assessment of the human errors, SHERPA method was performed.<br> <strong><em>Results:</em></strong> Among the total of 218 errors related to the analysis of the SHERPA worksheets, 145 errors (66.5 %) were related to action ones, 61 to (28%) checking errors, 4 (1.8%) to retrieval errors, 6 (2.8%) to communication errors and 2 (0.9%) to selection errors. Also, 41.9% of the errors &nbsp;caused severe consequences.<br> <strong><em>Conclusion:</em></strong> It can be concluded that the most prevalent errors are checking and action errors. Appropriate control measures, such as work instructions, staff training as well as employing inspection operators to monitor the performance should be considered as a priority to reduce the occurrence of any identified error or limit their consequences.</div> خطای انسانی, اتاق کنترل, روش HTA و SHERPA Human error, Control room, HTA method, SHERPA method 32 44 http://tkj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-11-706-1&slc_lang=fa&sid=1 Gholamhossein Halvani غلامحسین حلوانی No - دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد Amir Houshang Mehrparvar امیر هوشنگ مهرپرور No - دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد Farimah Shamsi فریماه شمسی No - دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد Reza Rafieenia رضا رقیعی نیا No - شرکت پالایش گاز پارسیان Behbood Khani Mouseloo بهبود خانی موصلو No - دانشگاه علوم پزشکی شیراز Ghasem Ebrahimi قاسم ابراهیمی ebrahimi.gh70@gmail.com Yes - علوم پزشکی شهید صدوقی یزد