fa شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم مبتنی بر تئوری سلسه مراتبی فازی: مطالعه موردی در صنعت سیمان ایمنی و حوادث ناشی از کار Safety and occupational accidents پژوهشي Research <strong>زمینه و هدف:</strong> مطالعات عوامل انسانی نشان داده که حدود&nbsp; 80<span dir="LTR">%</span> از علل ریشه ای حوادث بزرگ که بر ایمنی، محیط زیست و یا ارگونومی تأثیر گذار بوده اند، مرتبط با خطای انسانی است. پژوهش حاضر &nbsp;با هدف شناسایی خطاهای انسانی با استفاده از روش <span dir="LTR">HFACS</span> و تئوری <span dir="LTR">FAHP</span> درصنعت سیمان انجام گرفته است.<br> <strong>روش </strong><strong>بررسی</strong><strong>:</strong> مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر بوده که در صنعت سیمان انجام گرفت ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشه&shy;ای (<span dir="LTR">RCA</span>) ۹۵ حادثه که در طی 6 سال گذشته اتفاق افتاده بود، تهیه شد و سپس با ادغام روش <span dir="LTR">HFACS</span> و تئوری <span dir="LTR">FAHP</span> توسط &nbsp;4 نفر مهندسین ایمنی کارخانه حوادث تجزیه و تحلیل گردیدند.<br> <strong>یافته ها:</strong> نتایج حاصل از این پژوهش نشان می&shy;دهد که بیشترین خطاها مربوط به سطح اول با وزن 0.272 است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه &quot;خطای بر پایه مهارت&quot; با وزن <span dir="LTR">0.269</span>، سطح 2 زیرگروه &quot;محیط صنعتی&quot; با وزن <span dir="LTR">0.155</span>، سطح 3 زیرگروه &quot;نظارت ناکافی&quot; با وزن &nbsp;<span dir="LTR">&nbsp;0.352</span>و سطح 4 زیرگروه &quot;مدیریت منابع&quot; با وزن &nbsp;<span dir="LTR">&nbsp;0.393</span>بیشترین تاثیر در سطوح مذکور دارند.<br> <strong>نتیجه گیری:</strong> مطابق نتایج علل &nbsp;بروز حادثه، نقاط ضعف در کارخانه سیمان آشکار گردید همچنین تلفیق روش <span dir="LTR">FAHP</span> و <span dir="LTR">HFACS</span> با ارائه یک بنیاد تحلیلی و توانایی تصمیم گیری گروهی برای اطمینان از ارزیابی کمی حوادث کارخانه سیمان، کارایی تکنیک <span dir="LTR">HFACS</span> را بهبود می بخشد و با بکار گیری همزمان کنترل&shy;های مدیریتی و ایجاد فضای آموزشی مناسب و همچنین بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش احتمال خطای انسانی در سازمان کمک کرد.<br> &nbsp; <em><strong>Introduction</strong></em><strong>:</strong> Human factors studies have shown that about 80% of the root causes of major accidents affecting safety, the environment or ergonomics are related to human error. The purpose of this study was to identify human errors using the HFACS method and the FAHP theory in cement industry.<span dir="RTL"></span><br> <br> <strong><em>Methods:</em></strong> The present study was a retrospective study carried out in the cement industry. At first, RCA analysis of 95 incidents occurred during the past six years. Then, by integrating the <strong><a href="http://jhsw.tums.ac.ir/article-1-5079-en.pdf">human factors analysis and classification system technique&nbsp;</a><span dir="RTL">)</span></strong> HFACS<span dir="RTL">(</span>and the theory of fuzzy analytic hierarchy process<span dir="RTL"> ) </span>FAHP<span dir="RTL">(</span> with 4 safety engineers The accident factory was analyzed.<span dir="RTL"></span><br> <br> <strong><em>Results:</em></strong> The results of this study show that the highest errors are related to the first level with a weight of 0.272, that is, the errors caused by unsafe acts, at this level of the subgroup &quot;skill-based error&quot; with a weight of 0.269, the 2nd level of the sub-group &quot;industrial environment&quot; with a weight of 0.155 , The 3rd subgroup of &quot;inadequate supervision&quot; with the weight of 0.352 and the 4th sub-category &quot;resource management&quot; with a weight of 0.393 have the highest impact on the levels.<br> <strong><em>Conclusion:</em></strong> The results showed that errors have various causes, including individual, activity, situational, and organizational errors that require careful planning and management to eliminate or reduce these errors. This error reduction, according to safety expert theory, Health and environment of the cement plant including the promotion and effectiveness of staff training, safety guidelines, improvement of staff performance monitoring, identification, evaluation and elimination of high-risk risks, improvement of management and equipment systems, changing safety attitudes, as well as enhancing safety attitudes. Awareness can help reduce the likelihood of human error in the organization.<span dir="RTL"></span> خطای انسانی, کارخانه سیمان, تحلیل علل ریشه ای ,تکنیک HFACS, تکنیکFAHP human error, cement factory, root cause analysis, HFACS technique, FAHP technique 42 58 http://tkj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-905-1&slc_lang=fa&sid=1 davod afshari داوود افشاری davodafi@yahoo.com 0000-0003-3323-6266 No Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences علوم پزشکی جندی شاپور اهواز zohre jafarzadeh زهره جعفرزاده zohre.jafarzade20@yahoo.com 0000-0002-2550-7356 No Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences علوم پزشکی جندی شاپور اهواز zeinab mosavianasl زینب موسویان اصل Z.mosavianasl@gmail.com 0000-0003-4705-7533 No Department of Occupational Health and Safety Engineering, School of Health, Larestan University of Medical Sciences,Larestan ,Iran دانشکده علوم پزشکی لارستان fereshteh jahani فرشته جهانی jahani.f71@gmail.com 0000-0002-0421-1038 Yes Department of Safety Engineering, Lamerd Higher Education Center, Lamerd, Iran. مربی، گروه مهندسی ایمنی، مرکز آموزش عالی لامرد، لامرد، ایران.