دوره 9، شماره 3 - ( فصلنامه علمی تخصصی طب کار یزد 1396 )
جلد 9 شماره 3 صفحات 13-1 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Zakerian S A, Najafi K, Fallahmedvari R, Jahangiri M, Jalilian H, Azimipoor R. Identification and assessment of human errors in the number of eye surgeries using PHEA technique. tkj 2017; 9 (3) :1-13
URL: http://tkj.ssu.ac.ir/article-1-694-fa.html
URL: http://tkj.ssu.ac.ir/article-1-694-fa.html
ذاکریان سید ابوالفضل، نجفی کامران، فلاح مدواری روح الله، جهانگیری مهدی، جلیلیان حامد، عظیمی پور راضیه. شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اعمال جراحی چشمی با استفاده از روش PHEA . فصلنامه علمی تخصصی طب کار. 1396; 9 (3) :1-13
سید ابوالفضل ذاکریان 
، کامران نجفی* ، روح الله فلاح مدواری ، مهدی جهانگیری ، حامد جلیلیان ، راضیه عظیمی پور
، کامران نجفی* ، روح الله فلاح مدواری ، مهدی جهانگیری ، حامد جلیلیان ، راضیه عظیمی پور
دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران ، kamran.najafi86@gmail.com
چکیده: (4509 مشاهده)
مقدمه: خطاهای پزشکی یکی از مشکلات عمده در امر بهداشت و درمان در جهان می‌باشند که سالانه سبب مرگ و میر و عوارض جسمی و روحی فراوان برای بیماران و سایر افراد خانواده بیمار و حتی جامعه می‌شود. هدف از این مطالعه، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی محتمل و همچنین پیامدهای ناشی از آنها در تعدادی از اعمال جراحی چشمی می‌باشد.
روش بررسی: این مطالعه مقطعی-توصیفی با استفاده از تکنیک PHEA انجام شد. در ابتدا اهداف و نتایج کاربردی حاصل از پژوهش بطور کامل برای جراحان و پرسنل اتاق عمل شرح داده شد، سپس با مشاهده مستقیم اعمال مختلف جراحی چشم و ثبت مستندات و مصاحبه با افراد مورد مطالعه، براساس تکنیک سلسله مراتب آنالیز وظایف (HTA)، طرح سلسه مراتبی وظایف شغلی در پرسنل و جراحان تنظیم گردید. سپس کاربرگ‌های استاندارد مربوط به تکنیک PHEA توسط تیم تحقیق تکمیل شد.
نتایج: تعداد کل وظایف شناسایی شده 68 مورد و زیر وظایف مربوط به آنها 187 مورد بوده که برای 58% از آنها خطاهای انسانی محتمل بوده است. در مجموع 132 کد خطا شناسایی شد که در این بین 42/67% از نوع کد خطاهای عملکردی، 39/14% بازبینی،31/5% بازیابی، 1/9% انتخابی و 78/3% از نوع ارتباطی بوده و کد خطایی از نوع برنامه شناسایی نشد. بیشترین درصد خطا مربوط به کد خطاهای نوع عملکردی و کمترین آن ارتباطی و برنامه بود.
نتیجه‌گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که مطابق گزارش مطالعات مشابه صورت گرفته در خصوص بررسی خطاهای پزشکی به ویژه در ارتباط با اعمال جراحی و اتاق‌های عمل، میزان بروز این خطاها در بخش جراحی چشم نیز بالا بوده و پیامدهای ناشی از آنها در برخی از موارد بسیار ناگوار است. در بسیاری از این مطالعات همانند مطالعه حاضر بیشترین خطاهای شناسایی شده از نوع خطای عملکردی می‌باشد و باید در اولویت جهت کنترل و کاهش خطا قرار گیرد.
روش بررسی: این مطالعه مقطعی-توصیفی با استفاده از تکنیک PHEA انجام شد. در ابتدا اهداف و نتایج کاربردی حاصل از پژوهش بطور کامل برای جراحان و پرسنل اتاق عمل شرح داده شد، سپس با مشاهده مستقیم اعمال مختلف جراحی چشم و ثبت مستندات و مصاحبه با افراد مورد مطالعه، براساس تکنیک سلسله مراتب آنالیز وظایف (HTA)، طرح سلسه مراتبی وظایف شغلی در پرسنل و جراحان تنظیم گردید. سپس کاربرگ‌های استاندارد مربوط به تکنیک PHEA توسط تیم تحقیق تکمیل شد.
نتایج: تعداد کل وظایف شناسایی شده 68 مورد و زیر وظایف مربوط به آنها 187 مورد بوده که برای 58% از آنها خطاهای انسانی محتمل بوده است. در مجموع 132 کد خطا شناسایی شد که در این بین 42/67% از نوع کد خطاهای عملکردی، 39/14% بازبینی،31/5% بازیابی، 1/9% انتخابی و 78/3% از نوع ارتباطی بوده و کد خطایی از نوع برنامه شناسایی نشد. بیشترین درصد خطا مربوط به کد خطاهای نوع عملکردی و کمترین آن ارتباطی و برنامه بود.
نتیجه‌گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که مطابق گزارش مطالعات مشابه صورت گرفته در خصوص بررسی خطاهای پزشکی به ویژه در ارتباط با اعمال جراحی و اتاق‌های عمل، میزان بروز این خطاها در بخش جراحی چشم نیز بالا بوده و پیامدهای ناشی از آنها در برخی از موارد بسیار ناگوار است. در بسیاری از این مطالعات همانند مطالعه حاضر بیشترین خطاهای شناسایی شده از نوع خطای عملکردی می‌باشد و باید در اولویت جهت کنترل و کاهش خطا قرار گیرد.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
