فصلنامه طب کار

مقدمه: خطاهای انسانی یکی از مهم‌ترین مباحثی است که در جهان امروزی اهمیت زیادی داشته و در مشاغل وابسته به گروه پزشکی از جمله پرستاری، به منظور پیدا کردن رهیافت‌هایی برای شناسایی و کاهش آنها بسیار حائز اهمیت است. تحقیق حاضر بدین منظور و برای اولین بار در ایران با استفاده از روش‌های استاندارد انجام شد. روش بررسی: این پژوهش از نوع کیفی و به صورت مقطعی و با تکنیک SHERPA انجام شد. ابتدا هدف و روش کار برای پرستاران آموزش داده شد و با حضور در محل و مشاهده فعالیت‌ها و مصاحبه با آنها، وظایف و زیروظایف مربوطه مشخص و آنالیز سلسله مراتبی وظایف HTA(Hierarchical Task Analysis) انجام شد. در مرحله بعد، خطاهای هر کدام از وظایف مشخص شده بر اساس چک‌لیست SHERPAشناسایی و ارزیابی ریسک انجام و برگه کار تکمیل و آنالیزهای مربوطه صورت گرفت. یافته‌ها: در مجموع، تعداد 231 خطا مربوط به65 وظیفه از وظایف پرستار شناسایی شد که 3/59% از این خطاها از نوع عملکردی، 55/25% از نوع بازبینی، 33/4% از نوع بازیابی، 16/2% از نوع ارتباطی و 66/8%از نوع انتخابی بود و همچنین بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها مربوط به نوع ارنباطی بود. نتیجه‌گیری: با توجه به نتایج و ارزیابی ریسک انجام شده، خطاهای عملکردی (با بیشترین درصد فراوانی) و خطاهای بازبینی (با بیشترین درصد سطح ریسک نامطلوب) باید در اولویت جهت کنترل و کاهش خطاها قرار گیرند. ضمنا با توجه به اینکه روش SHERPA می‌تواند محدوده کاملی از فعالیت‌ها را پوشش داده و فاکتورهایی مثل ارتباط با بیمار و همراهانش و با بخش‌های دیگر را که در این بخش مهم هستند و مورد تجزیه و تحلیل قرار دهد، در نتیجه این روش برای بررسی خطاها می‌تواند مناسب باشد.